FACTORES COMUNES Y PROCEDIMIENTOS ESPECIFICOS EN PSICOTERAPIA:
¿UN DIVORCIO "EMPIRICAMENTE VALIDADO"?
Mark Beyebach y Margarita Herrero de Vega
ABSTRACT
El objeto de este ensayo es realizar un examen crítico de lo que consideramos una
hipertrofia del "paradigma de la especificidad" (Paul,1967) en el campo de la
psicoterapia. Para ello comentaremos algunas de las poderosas tendencias que apuntan
en este sentido: la proliferación de manuales de tratamiento, los protocolos de
tratamiento empleados por las grandes organizaciones, y sobre todo la polémica en
torno a los "tratamientos empíricamente validados" (EVT: empirically validated
treatments). Argumentaremos que estos desarrollos ofrecen grandes aportaciones, pero
también que resultan limitados y potencialmente limitantes. En el último apartado de este
trabajo examinaremos algunas posibles formas de superar el impasse científico y
conceptual generado por esta tiranía de la especificidad.
Introducción: "Las autoridades sanitarias advierten que un exceso de especificidad puede ser perjudicial para
la salud de la psicoterapia"
El campo de la psicoterapia está sufriendo en la actualidad todo un conjunto de profundas transformaciones,
tanto desde el punto de vista de cómo se conceptualiza el abordaje terapéutico de los problemas humanos, como
desde el nivel práctico y concreto de cómo se gestiona la provisión de servicios de salud mental en las
sociedades desarrolladas. Y si bien en el nivel de cómo la psicoterapia se practica y "comercializa", la disparidad
de situaciones (de un país de nuestro entorno a otro, pero incluso de una comunidad autónoma a otra) hace más
complicado detectar tendencias comunes y establecer generalizaciones, desde el punto de vista conceptual y
científico parece inegable que se está imponiendo una tendencia creciente a la especificidad. En otras palabras,
el campo de la psicoterapia está avanzando (y de hecho ya ha avanzado mucho) en la dirección de la
especialización, e incluso de la super-especialización.
Si hace algunos años se practicaba la psicoterapia y se entrenaba a los futuros psicoterapeutas sobre todo
desde la óptica de los grandes modelos terapéuticos (y teníamos por tanto "terapeutas psicodinámicos",
"terapeutas cognitivo-conductuales", "terapeutas sistémicos", etc.), en la actualidad la oferta psicoterapéutica
se organiza cada vez más en torno a tipos de problemas (y tenemos por tanto "especialistas en trastornos de la
alimentación", "especialistas en toxicomanías", "especialistas en trastornos de ansiedad"), o incluso en torno a
categorías diagnósticas aún más delimitadas ("especialistas en bulimia" "especialista en terapia familiar con
bulimícas", "especialista en trastornos por estrés post-traumático" etc.). Y a su vez, existe una fuerte presión
para que la psicoterapia en cada uno de estos subcampos, así como el entrenamiento de estos especialistas, se
realice de una determinada manera (y no de otras), empleando unos procedimientos psicoterapéuticos (y no
otros), y siguiendo unos protocolos de tratamiento supuestamente apoyados en la investigación empírica (y
excluyendo por tanto otros altenativos).
A primera vista, esta evolución puede parecer positiva. Al fin y al cabo, este desarrollo se corresponde
plenamente con lo que cualquier lego esperaría de una discliplina como la psicología: una progresiva
decantación de los métodos, un conocimiento creciente de los mecanismos etiológicos, una delimitación cada
vez más precisa de las diversas entidades diagnósticas y de sus abordajes terapéuticos. No en balde, se dirá,
esta es también la evolución que ha seguido la medicina: de un abordaje generalista e indiferenciado a una
especialización impresionante, de una práctica "precientífica" basada en la intuición y el "ojo clínico" al
desarrollo de un verdadero arsenal de técnicas diagnósticas y de tratamiento, encuadradas en un sin fin de
especialidades y subespecialidades.
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Y en parte es así; reconocemos que el desarrollo que hemos descrito aporta avances inegables, especialmente
en lo que se refiere a la adopción de una postura de rigor científico a la hora de practicar y evaluar la
psicoterapia. Y no nos cabe duda de que en estas últimas dos décadas se ha ensanchado considerablemente la
base de conocimientos científicamente contrastados sobre la que podemos apoyarnos los p sicoterapeutas. No
pretendemos, por tanto, negar la necesidad de que sigan avanzando la investigación empírica y la práctica de la
psicoterapia. Pero sí entendemos que la dirección en la que se está produciendo este avance es excesivamente
excluyente. A nuestro juicio, la super-especialización de la psicoterapia y la adopción de protocolos específicos
para problemáticas rígidamente delimitadas presenta numerosos inconvenientes:
*Por un parte, se basa en una interpretación sesgada de los resultados de inves tigación, desde la que se
propone subliminalmente (y no tan subliminalmente: véase p.ej. Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000) la
superioridad de los procedimientos cognitivo-conductuales sobre otras técnicas psicoterapéuticas, lo que en la
práctica supone re-editar la "guerra de los modelos" que asoló nuestro campo en las décadas de los años 60 y
70. Las consecuencias de esta estrategia nos parecen devastadoras, por cuanto generan un peligro muy real de
que de aquí a 4 o 5 años se termine restringiendo ("científica" pero también legislativamente) el abanico de los
tratamientos aceptables (subvencionables, aplicables, enseñables y acreditables) a los pocos que se mantengan
fieles a la nueva ortodoxia.
* Por otro lado, se apoya en una visión reduccionista de la psicoterapia, desde la que se privilegian en exceso
los factores técnicos (los "factores específicos") y se tiende a ignorar la importancia de la relación terapéutica y
de las potencialidades de cambio de los propios clientes. Así, todo el protagonismo recae en los terapeutas y su
arsenal de técnicas y procedimientos, mientras que los usuarios de sus servicios siguen siendo "los héroes
anónimos de la psicoterapia" (Duncan, Hubble y Miller, 2000).
* Además, produce una compartimentalización del conocimiento que no sólo lleva a perder la perspectiva global
y holísitica de nuestros clientes, sino que además conlleva en la práctica un considerable riesgo de parcialidad e
incluso de iatrogenia, amén de producir una mayor distancia entre profesionales y usuarios.
* Finalmente, implica adoptar el modelo médico como marco de referencia, y por tanto abordar los fenómenos
psicológicos y sociales desde una lógica básicamente biologicista y mecanicista que a nuestro juicio resulta
profundamente inadecuada. Este efecto nos parece especialmente perverso, porque no sólo repercute en los
profesionales (entre otras cosas, desincentivando la creatividad de los investigadores y el "sentido común" de
los psicoterapeutas), sino que revierte también en nuestro contexto cultural contibuyendo a medicalizar y
patologizar la construcción social de los problemas humanos.
Por todos estos motivos, haremos en este ensayo una crítica a la realidad de la especialización y a lo que
entendemos es su sustrato ideológico: lo que, parafraseando a Paul (1967) definiríamos como la "tiranía de la
especificidad". Entendiendo por "paradigma de la especificidad" a la posición de que (a) la eficacia de la
psicoterapia se basa sobre todo en los aspectos técnicos que caracterizan a cada procedimiento (y no, p.ej. en
factores comunes a todos ellos, como pueden ser la relación terapéutica, las expectativas de los clientes, etc.), y
de que (b) se debe establecer qué procedimiento en concreto funciona para qué tipo de problema, en qué tipo de
pacientes, bajo qué circunstancias, etc... de forma que finalmente cada tipo de problema (en un determinado tipo
de pacientes, etc.) tenga su "tratamiento de elección".
Para fundamentar nuestro análisis, comenzaremos haciendo una descripción de la evolución de la psic oterapia
desde comienzos del siglo XX hasta la actualidad, en la que rastrearemos de qué modo se ha ido configurando la
apuesta por la especidad. En el segundo apartado expondremos las razones por las que entendemos que este
paradigma en realidad ha entrado en crisis. Pasaremos después a discutir brevemente las diversas posibilidades
que se plantean a la hora de superar esta crisis, y finalizaremos perfilando sucintamente nuestra propia
propuesta de un modelo que integre elementos comunes de la psicoterapia con un buen aprovechamiento de los
frutos positivos que el paradigma de la especificidad ha generado.
1. La evolución de la psicoterapia: del mito de la uniformidad a la tirania de la especificidad
Como señalan Ogles y cols., (Ogles, Anderson y Lunnen, 1999) los primeros modelos terapéuticos eran meras
extensiones de las teorías psicológicas correspondientes. En ese sentido, el psicoanálisis ortodoxo o el
conductismo radical no eran solamente un conjunto de técnicas o procedimientos terapéuticos, sino que
expresaban sobre todo una determinada concepción del desarrollo psicosocial del ser humano, así como de la
salud y la enfermedad mental. Estas teorías pretendían además ser aplicables de forma universal: no sólo se las
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consideraba de utilidad para abordar todo tipo de problemas humanos, sino que se extrapolaban a campos tan
lejanos como el análisis de la religión, el arte o la política social.
Esta pretensión de universalidad conllevaba, también, la peligrosa tentación de querer afirmar (bien los
cre adores de estos modelos, bien sus seguidores más ortodoxos) la superioridad de un modelo sobre los demás.
En este sentido, la situación no era muy diferente a la de una auténtica guerra de religiones (Labrador,
Echeburúa y Becoña, 2000): cada modelo, y dentro de cada modelo cada escuela, terminaba pretendiendo ser,
sino el único "verdadero", al menos el mejor de todos los modelos. Pese a algunos pioneros esfuerzos de
integración (Dollard y Miller, 1950) esta dinámica de competencia pura y dura llevó en el campo teórico a que se
acentuaran mucho más las diferencias entre modelos que los parecidos entre ellos, y en el terreno de la
investigación,a que se organizaran auténticas competiciones para ver qué modelo lograba establecer su
superioridad sobre los otros.
Y, curiosamente, fue precisamente el intento de establecer qué modelo "ganaba" en la batalla de la eficacia
terapéutica lo que obligó por primera vez a cuestionar esta lógica del enfrentamiento. Porque, en contra de lo
esperado, los estudios comparativos no lograron demostrar el impacto diferencial de modelos diferentes.
Cuando se comparaban entre sí tratamientos alternativos, la conclusión era casi unánime: "todos habían
ganado, y todos merecían el premio" (Luborski, Singer y Luborski, 1975; Smith y Glass, 1980; Stiles, Shapiro y
Elliot, 1986). La constatación empírica de que tratamientos muy diferentes producían resultados prácticamente
idénticos no sólo restó interés a la "guerra de los modelos", sino que plantó un pregunta intrigante: ¿cómo se
podía explicar que procedimientos a veces incluso contrapuestos produjeran resultados comparables? El
abordaje de esta cuestión dió lugar a una profunda reflexión sobre el proceso de cambio en psicoterapia.
Hubo por supuesto quien consideró que la falta de diferencias era un artefacto, producto de las insuficiencias
metológicas de los estudios comparativos. Pero, aún reconociendo que en efecto estas insuficiencias
metodológicas se daban, empezó también a proponerse que probablemente el cambio psicoterapéutico no se
producía sólo mediante el impacto de las técnicas terapéuticas que propugnaban los distintos modelos
(desensibilización, interpretación de la transferencia, re-estructuración cognitiva), sino que probablemente en
cualquier psicoterapia actuaban "factores inespecíficos" que compartiría cualquier procedimiento terapéutico: la
esperanza del cliente, la relación terapéutica, la presencia de un 'ritual curativo" (Frank, 1973), etc. La discusión
en torno a estos "factores inespecíficos" llevó finalmente a poner de manifiesto su enorme importancia y a
recalificarlos como "factores comunes", reconociendo de esta forma que estos elementos terapéuticos eran tan
"específicos" (y especificables, y por tanto, enseñables y medibles) como los elementos técnicos y
procedimentales.
A partir de esta comprensión de los "factores comunes" se generó un cuerpo absolutamente impresionante de
investigaciones empíricas sobre los "factores comunes" (para una revisión, véanse Orlinsky, Grawe y Parks,
1994; Asay y Lambert, 1999), que permitió no sólo valorar teóricamente su importancia, sino incluso cuantificar y
medir su impacto. Constructos tales como "alianza de trabajo" (Bordin, 1975) o "alianza terapéutica" (Frieswyck
y cols., 1986; Gaston, 1990), "expectativa de éxito" (Rotter, 1954) o "expectativa de autoeficacia" (Bandura, 1989)
dejaron de ser vaguedades imprecisas a convertirse en constructos perfectamente operacionalizables y
medibles. La conclusión de todo este conjunto de datos de investigación es clara: si bien los elementos técnicos
que caracterizan a cada modelo son importantes para el éxito terapéutico, los "factores comunes" tienen sin
duda un impacto mucho mayor. La técnica psicoterapéutica que se elija puede sin duda tener importancia, pero
perderá su efecto (o no tendrá ninguno) si se aplica a un cliente que no está dispuesto a cambiar, o si se usa en
el contexto de una relación terapéutica negativa, o en presencia de factores extraterapéuticos que contrarrestan
su impacto. Uno de los más reputados investigadores en este terreno, M.J. Lambert, estima incluso que las
técnicas terapéuticas sólo justifican un 15% de la varianza en el resultado terapéutico, mientras que las
expectativas del cliente (efecto placebo") justificarían otro 15%, la relación terapéutica un 30% y las variables del
cliente y extraterapéuticas (cambios situacionales, apoyo social, etc.) incluso un 40% (Lambert, 1992).
Sin embargo, pese a todo este conocimiento científico acumulado en torno a los "factores comunes", tanto en la
investigación sobre psicoterapia, como en su práctica y en el entrenamiento para ejercerla se ha mantenido una
tendencia aparentemente imparable hacia la especificidad. En otras palabras, y pese a que el discurso en torno a
los factores comunes ha dejado hace mucho de ser palabrería bienintencionada y ha pasado a aportar apoyo
empírico sólido, el campo se ha seguido comportando como si únicamente los factores especíicos de cada
modalidad de tratamiento tuvieran importancia:
*En el terreno de la investigación, se denunció ya en los años 60 el "mito de la uniformidad" (Kiesler, 1966) que
subyacía a buena parte de las investigaciones en psicoterapia y se adoptó la consigna de Paul (1967): en vez de
hacer comparaciones genéricas entre modelos se debía investigar qué tratamiento, realizado con qué pacientes
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para qué tipo de problemas y bajo qué circunstancias es más eficaz. Esto permitió superar los planteamientos
ciertamente simplistas de la primera investigación en psicoterapia, e ir planteando preguntas de investigación
cada vez más precisas. Además, ha dado lugar a la elaboración de "manuales de tratamiento" que describen con
mucho detalle los procedimientos terapéuticos (naturaleza, modo de implementación, secuencia de utilizacion,
etc.) a los que deben adherirse los terapeutas. Si bien inicialmente estos manuales se concibieron para la
investigación, han rebasado ya este ámbito, y son moneda común en libros, seminarios y programas de
entrenamiento.
*En la misma línea se ha generado la dinámica en torno a los "tratamientos empíricamente validados" (EVT:
empirically validated treatments ). A comienzos de los años noventa, la Asociación Psicológica Americana
creó la Comisión para la Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos, con el mandato de
identificar intervenciones psicológicas eficaces y promover su utilización en la práctica y en el entrenamiento de
los futuros profesionales. Los trabajos de esta comisión llevaron a crear una lista de procedimientos
psicoterapéuticos cuya eficacia tenía supuestamente el suficiente apoyo empírico (Task Force, 1993). Esta lista
(y sus actualizaciones posteriores, Chambless y cols., 1996, 1998) es ciertamente restrictiva, e incluye
procedimientos muy específicos, como p.ej. "exposición y prevención de respuesta para trastorno obsesivo-
compulsivo" o "terapia cognitivo-conductual multicomponente para el dolor asociado a enfermedad reumática".
El movimiento de los ECT tiene el valor indudable de que fomenta lo que podríamos llamar un "control de
calidad de la psicoterapia", trat ando de que la toma de decisiones sobre la provisión de servicios en
psicoterapia se guíe en base a datos empíricos, pero como veremos abajo tiene también grandes limitaciones
*Ya en el ámbito de lo que podríamos llamar el "mercado de la psicoterapia", e l paradigma de la especificidad se
ha traducido también en el desarrollo de "protocolos de intervención" por parte de las grandes organizaciones
proveedoras de servicios de psicoterapia. De hecho, el florecimiento a partir de los años ochenta en Estados
Unidos de las "Health Maintenance Organizations" (fuertes aseguradoras que proporcionan cobertura sanitaria
a los empleados de las empresas, poniendo a su disposición el cuadro de profesionales que ellas contratan) ha
sido probablemente el factor que más a contribuido a modificar la situación de la psicoterapia en este país,
produciendo una auténtica revolución tanto para los usuarios como para los profesionales. Las HMO han
introducido en el campo de la psicoterapia una lógica estrictamente económica, ejerciendo una intensa acción
fiscalizadora sobre la práctica de la psicoterapia en orden a asegurar la máxima eficiencia de los tratamientos. En
este sentido, muchos profesionales norteamericanos se quejan de que ya no pueden ejercer la psicoterapia en
función de las necesidades de sus pacientes, sino que tienen que ajustarse cada vez más a las imposiciones de
la compañía aseguradora de turno (Duncan y Miller, 2000).
A nuestro juicio, la revolución propiciada por las HMO ha supuesto algunas grandes ventajas. Por una parte,
porque ha puesto en un primer plano la evaluación de los resultados de las psicoterapias, al obligar a los
terapeutas contratados a demostrar de una forma u otra el efecto de sus tratamientos. En otras palabras, ha
trasladado el énfasis sobre la calidad y su evaluación desde la investigación a la práctica clínica, lo que
finalmente redunda en beneficio del usuario. También nos parece positivo el que la acción de las HMO esté
llevando de hecho a una reducción considerable en la duración de los tratamientos. Aunque por supuesto esto
puede también llevar a excesos (p.ej., no autorizar nuevas sesiones pese a que realmente pueda ser necesario,
etc.), ayuda a nuestro juicio a romper la tentación de las "terapias interminables", tan presente siempre en la
práctica privada. El "obligar" a los terapeutas a explicitar con claridad los objetivos de la terapia y a clarificar el
alcance y el propósito de la misma nos parece también algo saludable.
Pero, junto a estos aspectos positivos, hay también otros muchos bastante más negativos, como son la pérdida
de autonomía de los terapeutas en su toma de decisiones (Duncan y Miller, 2000), la supeditación de las
consideraciones clínicas a las económicas o incluso -desde un punto de vista más prosaico- el impacto
desfavorable sobre los ingresos de los terapeutas y el considerable aumento de las labores burocráticas (Lisistz,
1998, Rabasca, 1999).
Desde el punto de vista de este ensayo, el aspecto más relevante es sin duda el renovado impulso que las
prácticas de las HMO han proporcionado al pensamiento diagnóstico y a la tiranía de la especificidad.
Básicamente, la idea es que -para ser cubiertas económicamente- las terapias que se realicen al amparo de una
HMO deben hacerse sobre un diagnóstico DSM -IV definido, y ajustarse a los "protocolos de intervención" que
la organización prescriba (protocolos que en buena medida trasladan la política de las EVT, pero que también
dependen de la idiosincrasia de la HMO de turno). Si el paciente no recibe un diagnóstico DSM-IV (o no recibe
alguno de los que se consideren "subvencionables") o no se le aplica el "tratamiento de elección" que la HMO
prescribe, la terapia no es costeada por la organización. Aunque la propia rigidez de este esquema lleve con
frecuencia a subvertir su lógica (p.ej., buscando por sistema algún diagnóstico DSM-IV que haga reembolsable
la terapia, incluso sin hacer en realidad una evaluación; o p.ej. describiendo la propia terapia en términos
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cognitivo-conductuales aunque no se haya realizado según esos parámetros), lo cierto es que la presión en
favor de una ideología médica y diagnóstica es muy poderosa.
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2. La crisis del modelo de la especificidad
Hemos visto en el apartado anterior, como, a pesar de toda la evidencia científica acumulada en torno a los
"factores comunes", el campo de la psicoterapia sigue sometiéndose cada vez más a la "tiranía de la
especificidad", y que lo hace además planteando estos dos paradigmas como incompatibles, cuando en realidad
no tienen por qué serlo. Podría argumentarse que ello se debe a que el paradigma de la especificidad está dando
más frutos científicos que otras concepciones alternativas, tal y como defienden quienes parecen entender que
éste es el único modo "científico" de proceder (Labrador y cols., 2000). Sin embargo, en este apartado
defenderemos que en realidad sucede todo lo contrario: el paradigma de la especificidad no esta produciendo los
resultados que prometía, ni desde el punto de vista de la investigación, ni desde el aspecto de la práctica clínica
real. Hay, sí, algunos logros interesantes y aprovechables, pero en realidad, el enorme éxito de esta forma de
entender la psicoterapia es mucho más una cuestión política , que resulta de la afortunada conjunción de una
ideología biologicista y positivista, y de las necesidades de la industria (la industria farmacéutica, y más en
general la "industria de la salud mental" en sentido amplio).
2.1. No es oro todo lo que reluce: los escasos resultados de la investigacion generados desde el paradigma de la
especificidad.
La primera cuestión a examinar es si en el terreno de la investigación en psicoterapia, el paradigma de la
especificidad ha cumplido sus promesas. Partimos, recordémoslo, de la situación ciertamente insatisfactoria de
los años setenta, con una gran cantidad de estudios comparativos mal diseñados, de los que difícilmente podía
extraerse otra conclusión que no fuera la famosa sentencia aplicada a las psicoterapias de que "todas han
ganado" (Luborski y cols.,1975). Precisamente esta situación llevó a los paladines de la especificidad a predecir
que, con estudios mejor realizados, hechos sobre muestras bien delimitadas y utilizando tratamientos
correctamente operacionalizados, sí se podría determinar finalmente qué tratamiento resultaba más eficaz para un
problema dado. ¿Se ha cumplido esta predicción? A nuestro juicio, la respuesta es clara: no. Esta valoración
negativa se apoya en varias constataciones:
a) A pesar de la creciente sofisticación metodológica de los estudios comparativos, ha seguido siendo muy
difícil encontrar diferencias relevantes entre tratamientos alternativos. En otras palabras, pese a la mejora de las
preguntas de investigación y a la utilización de diseños mucho más fuertes (manualización de los tratamientos,
asignación al aza r, aumento de la potencia estadística etc.), cuando se comparan dos o más procedimientos
específicos para un problema determinado, el resultado más probable sigue siendo que no se encuentren
diferencias. Y cuando sí se detectan diferencias significativas estadísticamente, lo más probable es que desde el
punto de vista clínico la diferencia sea poco relevante. Es más, incluso cuando se comparan tratamientos
"activos" con tratamientos placebo, es muy difícil encontrar diferencias si los placebos resultaban mí nimamente
creíbles. P. ej. en el famoso estudio NIMH sobre depresión se comprobó que no había diferencias significativas
entre la Terapia Cognitiva (Beck y cols., l979) Terapia Interpersonal (Klerman y cols., 1984) y el placebo cuando
se aplicaban a pacientes con depresión leve (Elkin, 1994).
Por tanto, y pasando por alto algunas excepciones (que revisaremos más abajo), con nuevos datos de
investigación en la mano se siguen sin confirmar las diferencias en cuanto a eficacia entre los diversos
procedimientos psicoterapeuticos. La situación sigue siendo que, como señalan Wampold y cols. (1997) en el
título de un reciente meta-análisis: empíricamente, "todas (las psicoterapias) merecen premio".
b) La magra cosecha que proporcionan los estudios comparativos "sin más" ha llevado a dar un nuevo giro a la
sofisticación metodológica, y ha conducido a una variante del "paradigma de la especificidad": el paradigma ATI
(atribute X treatment interaction) (Beutler, 1991; Shoham-Salomon & Hannah, 1991). Aquí, partiendo de la idea
de buscar qué tratamiento se ajusta mejor a qué tipo de paciente, las comparaciones entre modelos terapéuticos
(las T) se hacen teniendo en cuenta algún atributo (A) del paciente que supuestamente moderaría el impacto
diferencial de los tratamientos. Sin embargo, los resultados han vuelto a ser poco alentadores. Como reconocen
dos notorios defensores de este paradigma: "Por desgracia, es difícil encontrar resultados ATI sólidos en la
investigación en psicoterapia" (Rohrbaugh & Shoham, 1998). Un buen ejemplo es el proyecto MATCH (Project
Match Research Group, 1997), un estudio impresionante realizado sobre una muestra de 1762 alcohólicos en
tratamiento ambulatorio. Pese a la excelente manualización de los tres tratamientos (terapia cognitivo-
conductual, terapia motivacional, y un procedimiento basado en los "12 pasos") y a la cuidadosa selección de
posibles variables moderadoras, sólo se pudo confirmar una de las 16 hipótesis referidas al efecto de interacción
(los pacientes "sin psicopatología" obtuvieron mejores resultados con el procedimiento de 12 pasos que con
terapia cognitiva conductual)! Por lo demás, los tres tratamientos obtuvieron, como cabía esperar, resultados
equivalentes.
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c) Otra alternativa a los estudios comparativos tradicionales es la que ofrecen las estrategias de
"desmantelamiento". Aquí, no se trata de determinar si un procedimiento psicoterapéutico es superior a otro,
sino de comprobar cuáles son los ingredientes activos de un tratamiento eficaz, y cuales en realidad no son
necesarios (Kazdin, 1994). Esta estrategia ha dado en general mejores resultados que la de los estudios
comparativos, pero junto con aportaciones interesantes (cuando efectivamente se ha podido demostrar qué
ingredientes de un tratamiento dado son eficaces y cuáles no), en muchos otros casos simplemente se ha re-
editado el veredicto de la "no diferencia", al no poderse demostrar un mayor o menor impacto de uno u otros
ingredientes (p.ej., Jacobson y cols., 1996). De todas formas, este tipo de estudios se acerca mucho más a
nuestra concepción de qué es lo que constituye una investigación útil en psicoterapia: aquella que nos permite
mejorar nuestros procedimientos, en vez de simplemente tratar de afirmar la superioridad de unos sobre otros. En
este sentido, estamos ya cerca de las "investigaciones de proceso" (Greenberg 1986, Greenberg y Pinsof 1986)
que a nosotros nos resultan especialmente útiles (Beyebach y Escudero, 1997; Beyebach, Rodríguez Morejón,
Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996).
d) Pero, más allá del mérito relativo que tengan las diferentes estrategias de investigación (estudios
comparativos, estudios ATI, desmantelamiento, etc.), y de los magros réditos que hasta el momento han
producido, en última instancia la valoración del paradigma de la especificidad debería hacerse en base a los
resultados contrastados y firmes a que ha dado lugar. Las últimas tres décadas de investigación dentro de este
paradigma han llevado sin duda a revisar, refinar y mejorar en buena medida los procedimientos terapéuticos
(sobre todo los que se sitúan en el ámbito de las terapia de conducta y cognitivo-conductuales, pero también
procedimientos surgidos desde el enfoque sistémico e incluso psicodinámico). Pero ¿es realmente satisfactoria
la eficacia de estos métodos? Y de nuevo, la respuesta que damos es negativa: con las consabidas excepciones,
seguimos sin disponer de tratamientos verdaderamente eficaces para la gran mayoría de los problemas que
presentan los clientes de la psicoterapia... incluso para aquellos problemas para los que supuestamente existen
"tratamientos empíricamente apoyados". Veamos, si no, algunos ejemplos, deteniéndonos más en el de la
depresión:
*Se tiende a considerar que la depresión es un trastorno suficientemente investigado y para el que existen
varios tratamientos "de elección". Así, en su trabajo ya citado (Chambless y cols., 1996) se consideran
"tratamientos empíricamente validados" para la depresión la Terapia Cognitiva (tipo Beck), la Terapia
Interpersonal y la Terapia de Conducta para la depresión. Y seguramente se trate (junto con los problemas
de ansiedad y estrés) de un tipo de problema donde pocos terapeutas se atreverían a poner en cuestión la
etiqueta de "empíricamente validados" que se asigna a estos tres tratamientos, y en especical a la Terapia
Cognitiva.
Una consecuencia de este consenso es que cualquier tratamiento diferente que se utilice en un trastorno
depresivo, o en el entrenamiento de futuros terapeutas que vayan a enfrentarse a él, será probablemente
visto con suspicacia , o incluso descartado de plano. No es descartable que de aquí a unos pocos años
incluso se considere "mala práctica profesional" el utilizar tratamientos diferentes... con todas las
conseucuencias legales que esto puede suponer. ¿Pero es realmente tan sólido el apoyo de estas terapias
"EVT" para el tratamiento de la depresión? ¿Se consiguen realmente resultados tan espectaculares como
para descartar (o incluso demonizar) enfoques alternativos? Dejaremos que sea el propio lector el que
responda tras considerar los siguientes conjuntos de datos, referidos a la CT pero que a grosso modo
serían igualmente aplicables a la Terapia Interpersonal:
-En los mejores estudios la terapia cognitiva consigue a término que algo más de la mitad de los pacientes
que termina el tratamiento se puedan considerar recuperados; puesto que la tasa de abandono en los
estudios suele ser superior al 25 %, el porcentaje de éxito sobre la muestra total es en realidad más bajo
(Roth y Fonagy, 1994).
-Con pacientes menos graves las dife rencias entre terapia "activas" (Terapia Cognitiva, Terapia
Interpersonal, Terapia conductual) y placebos tienden a ser escasas (Elkin, 1994). ¿Significa esto que las
psicoterapia "EVT" serían especialmente indicadas para pacientes más graves? En realidad tampoco, ya que
con pacientes más graves, las psicoterapias tienden a obtener resultados iguales o inferiores a la medicación.
-En el caso de la Terapia Cognitiva, no está claro si los cambios producidos en estos pacientes son
realmente producidos por mo dificaciones en la cogniciones de los pacientes, por lo que hay dudas sobre la
hipótesis de la especificidad (DeRubeis y Feeley, 1990; Imber y cols, 1990).
-En cambio, sí está claro que los resultados conseguidos al final del tratamiento tienden a no mantenerse a
largo plazo. En el estudio NIMH , sólo el 24% de los pacientes que habían iniciado y terminado la terapia
cognitiva se mantenían asintomáticos y sin recaídas a 18 meses (Shea y cols., 1992). Para la terapia
interpersonal (que se tiende a considerar igual o más eficaz que la CT) las cifras tampoco son mucho mejores:
en el estudio de la Univesidad de Pittsburgh, diseñado especialmente para establecer el grado de
mantenimiento de los resultados terapéuticos (Frank y cols.,1990, 1991; Kupfer y cols., 1992), se observa
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que el 44% de los pacientes que se habían recuperado de la depresión volvían a tener algún episodio en los
tres años siguientes... pese a seguir recibiendo terapia durante este período. La mediana del "tiempo de
supervivencia" (tiempo antes de la primera recaída) fue de 54 semanas.
Este tipo de datos llevan a Roth y a Fonagy a afirmar que "La depresión parece ser en muchos pacientes un
trastorno crónico, con una baja probabilidad de conseguir una recuperación completa (...) Los tratamientos
breves tienen un efecto considerable si se mide a corto plazo, pero en conjunto este efecto es poco duradero
(...) Hasta la fecha el tratamiento farmacológico continuado es el único método que ha demostrado de forma
univoca su eficacia para prevenir las recaídas" (Roth y Fonagy, 1996, pp. 100).
*Otro "tratamiento empíricamente validado" que aparece en la relación de Chambless y cols., es la terapia
conductual de pareja. Posiblemente sea una de las elecciones más desafortunadas, porque pese a que existe
un gran conjunto de estudios que muestran los efectos positivos de la terapia conductual de pareja
(Jacobson y Addis, 1993), una mirada más detallada muestra que éstos son realmente muy poco relevantes
clínicamente. Por ejemplo, un reanálisis de algunos estudios "positivos" llevó a Jacobson y cols., (1984) a
encontrar que al final de la terapia casi dos de cada tres parejas tratadas no había cambiado o seguía con
problemas. Pero estos (escasos) cambios nisiquiera se mantienen en el tiempo. Por ejemplo, Snyder y cols.
(1991) encontraron una tasa de divorcio a cuatro años del 38% de las parejas que recibieron terapia de
conducta, cifra muy superior al 3% de divorcios en las parejas tratadas con una terapia más orientada al
insight. En vista de lo cual, no es de extrañar que la terapia de parejas haya resultado la menos valorada por
los consumidores de psicoterapia en Estados Unidos (Seligman, 1995)!
*En rigor, lo que hemos venido diciendo acerca de la depresión y de los problemas de pareja es igualmente
aplicable a la mayoría de los tratamientos que, amparados en el paradigma de la especificidad, han venido
investigándose y desarrollándose en las últimas décadas, y que cuentan ahora con el refrendo que les
otorga la discutible etiqueta de "empíricamente validados". Es innegable que en la mayoría de los casos los
tratamientos considerados demuestran efectivamente su superioridad frente al no tratamiento o al placebo,
pero los resultados obtenidos son a menudo de escasa entidad clínica y poco sólidos en el tiempo, y además
hay siempre una proporción sustancial de pacientes que no llegan a alcanzar en ningún momento una
recuperación total. Incluso en los trastornos de ansiedad, sin duda la "estrella" de la psicoterapia (y donde
desde luego aceptamos la clara superi oridad de los procedimientos basados en la exposición) los resultados
no son todo lo satisfactorios que cabría pensar. Así, Labrador y cols., (2000) citan los datos presentados por
el propio Wolpe en 1995, donde informa (entre otros datos más positivos) de que el porcentaje de casos muy
mejorados para pacientes con agorafobia es del 41% en el posttratamiento y del 48% a seguimiento, y del
47% y 53% respectivamente para pacientes con fobia social. Datos que difícilmente cabría calificar de
espectaculares.
2.2. La tiranía de la especificidad en la realidad clínica
Nos parece que hemos demostrado en la sección precedente las graves limitaciones que desde el punto de vista
científico presenta el paradigma de la especificidad. Sin embargo, el que algo sea cuestionable desde la óptica de
la investigación no implica necesariamente que resulte negativo en el nivel social o en el plano ideológico. Así, y
desde nuestro particular punto de vista, el paradigma de la especificidad sí tiene al menos un resultado positivo:
fomentar una actitud de rigor y un interés redoblado por la evaluación de la psicoterapia. En este apartado
trataremos de analizar en qué otros sentidos el paradigma de la especificidad tiene una efecto positivo o
negativo en el campo de la psicoterapia.
a) Desde el punto de vista de los recursos técnicos de los terapeutas, sí nos parece incuestionable que la
ingente cantidad de trabajos generados desde el afán de la especificidad pone a nuestra disponsición algunas
herramientas suficientemente contrastadas que de otro modo se hubieran perdido en el revuelto río de las
"modas psicoterapéuticas". Procedimientos como la exposición en vivo, la reducción de la Emoción Expresada
(Vaughn y Leff, 1976; Leff y Vaughn, 1985) en familiares de personas con trastornos crónicos o algunas técnicas
de restructuración cognitiva, ofrecen sin duda un gran potencial terapéutico. A nuestro juicio, este potencial no
se limita solamente al ámbito de las teorías en que han surgido estos procedimientos (en el caso de los ejemplos
citados, terapia de conducta, terapia familiar psicoeducativa, terapia cognitiva, respectivamente) sino que -con
las debidas precauciones - puede ser también aprovechado por terapeutas de otras orientaciones.
1
1
Aunque entendemos el lamento de algunos autores (Labrador y cols., 2000) en el sentido de que otras orientaciones
parecen "aprovecharse" de las investigaciones generadas desde la modif icación de conducta, preferimos una visión un
poquito más generosa de esta cuestión. Para nosotros, no se trata de quién es el "dueño" o "padre" de una determinada
técnica, sino bajo qué condiciones ese procedimiento puede ser usado por la mayor cantidad de terapeutas en beneficio de
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b) Acabamos de ver que los ingentes esfuerz os de investigación que se han realizado desde el paradigma de la
especificidad han producido algunos resultados importantes, pero aún así, el balance general (que hemos hecho
en el apartado anterior) es bastante pobre: tenemos una serie de procedimientos de utilidad clínica relativa, que
no son capaces de mostrar su superioridad frente a otros procedimientos supuestamente inferiores, y cuyos
ingredientes activos se desconocen en buena medida. Eso sí: puesto que estos procedimientos están claramente
operacionalizados y definidos, uno podría pensar que son también fácilmente entrenables, y que por tanto su
enseñanza aumentará (aunque fuera modestamente) la eficacia de los terapeutas en formación. Esta es
precisamente la apuesta que desde el paradigma de la es pecificidad se ha hecho en el entrenamiento de futuros
terapeutas: se ha registrado una clara evolución desde el aprendizaje más bien abstracto y vivencial a la
formación basada en la enseñanza de habilidades terapéuticas (Ogles y cols., 1999).
El lector pensará que tal vez aquí sí que haya dado frutos el paradigma de la especificidad. Pero por desgracia,
no es tan claro que sea así. No sólo nos encontramos con que, en general, "sólo existe una relación modesta
entre el entrenamiento (de los terapeutas) y el resultado (de las terapias)" (Roth y Fonagy, 1996, p. 355). Sino
que incluso hay estudios que muestran que un entrenamiento basado exclusivamente en el aprendizaje de
habilidades técnicas puede tener un impacto negativo sobre la eficacia de los tratamientos. Trabajos como los
generados dentro del Vanderbilt II Psychotherapy Training Project (Henry y cols., 1993a,b) sugieren que una
excesiva atención por parte de los terapeutas a las técnicas que deben emplear puede de hecho reducir sus
capacidades clínicas!
c) Por otra parte, en la realidad clínica la lógica de la especificidad aparece también unida a una creciente
compartimentalización de los profesionales, encuadrados en "territorios" bien delimitados en los que p.ej. los
"especialistas en trastornos de la alimentación" trabajan de espaldas a los "especialistas en terapia familiar" o a
los "especialistas en .....". En principio, el elemento positivo de esta evolución es que hace justicia a una realidad
que parece poco discutible: es muy difícil que un profesional pueda estar realmente actualizado ("a la última") en
todos los campos a la vez. Desde esta óptica, la especialización permite en teoría que el terapeuta mantenga
unos estándares de calidad más altos que un terapeuta digamos más generalista.
El inconveniente es que, aparte de que esta teoría a menudo no se plasma en la realidad (véase sino el caso de
las toxicomanías, al que se han incorporado una gran cantidad de excelentes colegas que sin embargo han
tenido una muy escasa y a veces incluso nula formación rigurosa en este campo, Martín González, 2000), tiende
además a promocionar una visión parcial de los pacientes, con lo que -parafraseando la conocida parábola de los
ciegos que tocan cada uno una parte diferente del elefante- nos arriesgamos a terminar teniendo descripciones
totalmente incongruentes del mismo paciente. En nuestra opinión, la preocupación por la "comorbilidad", que
termina surgiendo de forma casi invariable en cualquier nueva "especialidad" que se acota, traduce precisamente
lo insatisfactorio de esta situación.
No negamos, por supuesto, que la especialización en ciertas patologías (alcoholismo, depresión, problemas
sexuales), segmentos evolutivos (psicología clínica infantil, psicogeriatría, etc.) o incluso formatos (terapia de
pareja, terapia familiar) es perfectamente compatible con la apertura de miras y que incluso puede fomentar la
interdisciplinariedad o el abordaje en equipo de los problemas. Es decir, probablemente este tipo de
especialización no tendría por qué potenc iar el mito de la especificidad, y por el contrario, propiciar un abordaje
más flexible y creativo de los problemas.
Sin embargo, entendemos que por desgracia la lectura que se hace de estos desarrollos va más bien en la línea
contraria, generando nuevos "mitos de la uniformidad" que en definitiva siguen extendiendo (no sólo entre el
público en general, sino también entre los profesionales y las autoridades que toman las decisiones) la lógica de
que ciertos problemas X necesariamente requieren ciertos procedimientos Y. En definitiva, se sigue potenciando
así el poderoso mensaje de la ideología médica: "recetas" específicas para "enfermedades" específicas.
d) Y precisamente es la potenciación de la ideología médica uno de los aspectos a nuestro juicio má s negativos
de todos los desarrollos que venimos describiendo en estas páginas. Casi sin darnos cuenta, el campo de la
psicoterapia ha adoptado la lógica etiologicista, diagnosticista y a menudo incluso biologicista que se asocia
habitualmente al paradigma médico (Duncan y Miller, 2000). Tal vez en un intento de buscar la respetabilidad y
"cientificidad" que se asocia a las ciencias médicas, hemos renunciado a buena parte de nuestra propia
identidad profesional, sin que ello redunde ni un ápice en beneficio de nuestros clientes. Posiblemente, el único
la mayor cantidad de clientes. En este sentido, a nosotros no nos disgusta, sino todo lo contrario, comprobar que la propia
Modificación de Conducta también va utilizando cada vez más conceptos sistémicos, ecosistémicos y relacionales.
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efecto claro que hemos conseguido es contribuir a engrosar los ingresos de la potentísima industria
psicofarmacéutica, y adoptar de paso unos cuantos mitos científicos contraproducentes que parecen en buena
medida una invitación al suicidio profesional (Miller, Duncan y Sparks, 2000).
No queremos negar, por supuesto, la utilidad que la medicación puede tener en algunas situaciones. Sería estéril
re-editar sin más antiguas controversias medicación /psicoterapia o psiquiatría/psicología. Pero una cosa es ver
la posibilidad de la medicación como un recurso más que el paciente puede utilizar, y otra muy distinta rendir la
propia psicoterapia a la ideología biologicista y contribuir a la medicalización en la constru cción social de los
problemas humanos.
2.3. Los peligros del modelo EVT
Hemos comentado hasta aquí las limitaciones que encontramos a lo que hemos elegido denominar la "tiranía de
la especificidad". No querríamos cerrar este apartado sin hacer una mención especial a lo que sin duda ha sido
hasta ahora su fruto más visible y de mayor impacto en la comunidad científica y profesional: la promoción de
las "Terapias Empíricamente Validadas" (o Apoyadas ) (Task Force, 1993, Chambles y cols., 1996, 1998).
Como hemos señalado más arriba, los trabajos en torno a las EVT parten del loable propósito de establecer el
apoyo empírico de los procedimientos psicoterapéuticos y de difundir aquellos que demuestren una mayor
eficacia. En este sentido, sin duda hacen aportaciones interesantes, además de generar una intensísima
discusión en el campo, que sin duda -como toda discusión- dará lugar a nuevos avances. Entre las aportaciones
del movimiento de las EVT reconocemos las de aumentar la credibilidad de la psicoterapia como ciencia,
someterla al principio de la autoevaluación rigurosa, y proporcionar a los potenciales usuarios de la psicoterapia
elementos de juicio más sólidos para la toma de decisiones. De hecho, como mencionaremos brevemente en el
apartado final, nuestra apuesta personal iría no tanto en el sentido de revertir o evitar el movimiento EVT (algo
que nos parece no sólo imposible, sino también indeseable), sino más bien al contrario: aprovecharlo al máximo e
incluso ampliarlo. Entre otras cosas, porque puede proporcionar bases empíricas tanto al integracionismo
teórico como al eclecticismo técnico o al trabajo sobre los "factores comunes" (Shoham y Rohrbaugh, 1996).
Sin embargo, el movimiento de los EVT constituye también en nuestra opinión terreno abonado para los sesgos
y errores que subyacen al paradigma de la especificidad, así como para interpretaciones malintencionadas o
simplemente equivocadas por parte del público en general y de quienes toman las decisiones (administrativas y
políticas) en salud mental en particular.
En primer lugar, porque como (entre otros muchos autores) señala Garfield (1996) la forma en que se ha
estructurado supone apostar únicamente por un elemento de la ecuación psicoterapéutica: la técnica. Queda
fuera del campo de interés actual del movimiento EVT las variables que tienen que ver con los propios
terapeutas, la relación terapeuta-cliente, o las expectativas y variables de los mismos clientes. Además, se
apuesta por técnicas concretas para problemas específicos, ignorando por completo las posibilidades de
procedimientos más generalistas.
Junto con este punto de partida, que en última instancia es una cuestión de opción y por tanto no resulta en sí
mismo criticable, hay sin embargo también otras razones que invitan a un posicionamiento crítico frente al
movimiento EVT. Expondremos en primer lugar aquellas que en nuestra opinión se deben a las propias
características de los informes sobre EVT, y que por tanto son en cierto modo inherentes a los mismos. En
segundo lugar analizaremos los peligros que se derivan del movimiento EVT, pero no debido a los informes en sí
mismos, sino en función de cómo se han querido a veces interpretar y entender sus resultados.
a) En cuanto a la forma de elaborar estos informes , caben muchas críticas. Por un lado, los criterios de inclusión
de estudios en el informe (estudios experimentales que requieren asignación al azar y manualización de los
tratamientos) tienden a favorecer los tratamientos cognitivo-conductuales, y a dejar fuera estudios también de
gran calidad pero que se apartan de las normas especificadas. Y, paradójicamente, a la vez los criterios para la
concesión de la etiqueta "empíricamente validado" resultan muy cuestionables: que existan tan sólo dos
estudios experimentales que demuestren su superioridad sobre otro alternativo o un placebo parece poco
exigente. Y más cuando de nuevo nos conformamos con la superioridad estadística, que no necesariamente
correlaciona con la significatividad clínica (Kazdin, 1994).
Otro inconveniente de los informes sobre EVT es que se pone todo el énfasis en la eficacia (efficacy, efecto de
un tratamiento en las condiciones controladas de un estudio experimental), sin considerar para nada la
efectividad (effectiveness, efecto del tratamiento cuando se aplica en la comunidad, en un contexto clínico real.
En este sentido parece también evidente que estamos hablando de contextos muy diferentes: el terapeuta que
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ejerce en una situación clínica real difícilmente va a trabajar (como sucede en los estudios experimentales) con
muestras homogéneas de pacientes que tienen diagnósticos "puros", a los que aplicar tratamientos igualmente
"puros" y constantemente monitorizados. Es mucho más probable que tenga pacientes con varios problemas
mal definidos y solapados, que requieran intervenciones a varios niveles (intrapersonal, familiar, comunitario),
que de hecho estén en contacto o lo hayan estado con otros profesionales, y que tal vez consulten de modo
puntual pero que seguramente lo hagan de forma repetida a lo largo del tiempo.
b) En cuanto a la interpretación de los resultados, a nuestro modo de ver el primer error es considerar que los
informes sobre EVT dan una visión justa sobre los efectos de la psicoterapia, cuando en realidad se refieren
exclusivamente, c omo acabamos de ver, a la eficacia y no necesariamente a la efectividad.
Pero es más: en realidad estos informes nos hablan sobre todo de qué procedimientos se investigan más, y no
tanto de cuáles son más eficaces. Que son dos cosas bien distintas. Por supuesto que el que un procedimiento
terapéutico sea sometido a investigación empírica es un mérito fundamental. Pero no conviene olvidar que los
circuitos de financiación-investigación tienen su propia -y perversa- lógica, y que en ese sentido no existe ni
mucho menos una mínima "igualdad de oportunidades" entre procedimientos alternativos. Es mucho más fácil
que sea financiada una investigación en la que se estudie la eficacia de un procedimiento cognitivo-conductual
para el tratamiento de un trastorno definido en base al DSM-IV (y con un interés político: temas como
toxicomanías, SIDA o trastornos de la alimentación son un buen ejemplo) que otra investigación que podría ser
igualmente interesante para el avance científico de la psicoterapia.
El segundo error de interpretación (y este suele ser claramente intencionado, en la línea de la "guerra de
modelos" que por desgracia parece que sigue sin superarse) es entender que los tratamientos con el marchamo
EVT son necesariamente superiores a otros alternativos
2
. Esto simplemente no es así. P.ej., el que la terapia
cognitiva para la depresión (calificada como "empíricamente validada") muestre ser superior a placebo no
implica ni mucho menos que sea superior a otros procedimientos (p.ej. terapia sistémica de pareja para la persona
deprimida y su cónyuge), por mucho que esta otra terapia no haya demostrado (aún) ser más eficaz que un
placebo. Y recordemos una vez más que la inmensa mayoría de los estudios comparativos, cuando se realizan
entre dos tratamientos potentes, no encuentran diferencias.
La combinación de los dos sesgos de interpretación que acabamos de mencionar lleva a un tercer error, de
consecuencias funestas: considerar que para ciertos problemas sabemos ya cual es el "tratamiento de elección",
y que por tanto a partir de ahora se deben desestimar otras alternativas y centrar todos los esfuerzos de
investigación en perfeccionar los tratamientos ya validados (Shoham y Rohrbaugh, 1996). Para entender lo
funesto de esta postura, imáginese el lector por un momento que los informes sobre EVT se hubieran publicado,
no en la década de los noventa, sino veinte años antes. La situación es clara: muchos de los procedimientos que
ahora figuran como EVT no hubieran entrado entonces en esta exclusiva lista, y probablemente hubieran incluso
desaparecido. Y otros (p.ej. la terapia interpersonal para depresión o bulimia) nisiquiera hubieran llegado a
desarrollarse! Por tanto, pensamos que este tercer error puede llevar a un verdadero "cierre en falso", que lejos
de propiciar el avance científico de la psicoterapia seguramente conspire en el sentido contrario
3
3. Alternativas a la tiranía de la especificidad
Querríamos dedicar este último apartado a esbozar algunas alternativas a la tiranía de la especificidad que
venimos denunciando. Y la primera constatación a hacer es que proponer alternativas en ningún caso debe
suponer desestimar sin más el paradigma de la especificidad. Eso sería, simple y llanamente, querer volver a
poner de nuevo el péndulo en la posición extrema de hace unas décadas y -como hemos señalado más arriba-
además de resultar imposible, parece también indeseable por cuanto implicaría ignorar los avances que se han
2
En el (por otra parte excelente) trabajo ya citado, Labrador, Becoña y Echeburúa llegan a afirman textualmente lo
siguiente: "Si se consideran estos datos desde una perspectiva cuantitativa, es claro que se podría prescindir de cualquier
técnica de intervención psicológica que no fuese conductual o cognitiva-conductual para poder ayudar a todas las personas
afectadas en los trastornos que han sido objeto de la evaluación" (Labrador y cols, 2000, p. 147 -148).
3
Insistimos en que esta cuestión es en nuestra opinión resultado de posibles interpretaciones sesgadas, y no algo inherente
al movimiento de la EVT. En este sentido, Varda Shoham, una de las autoras del informe de la Task Force, dice:
"Consideramos el trabajo EST como poco más que un paso en la dirección adecuada: nos indica qué es lo que sabemos
hasta ahora, qué necesita ser replicado, y dónde están las lagunas de nuestro conocimiento. Los resultados EST
acumulados hasta la fech deberían recordarnos humildemente qué poco es lo que sabemos" (Shoham y Rohrbaugh, 1996,
p. 193) (Aquí se usa la expresión "empíricamente apoyado" -EST - en lugar de la menos precisa EVT).
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producido en estas últimas dos décadas. Si bien en las páginas precedentes hemos cargado intencionadamente
las tintas en la crítica al paradigma de la especificidad y al movimiento de las EVT, sería estúpido no reconocer y
aprovechar las aportaciones que desde ellos se han hecho a la investigación y práctica de la psicoterapia.
¿Cuál sería entonces, a nuestro modesto entender, una posición más equilibrada? ¿Cómo aprovechar el impulso
que a la investigación ha dado el paradigma de la especificidad, pero sin caer en sus excesos? Haremos un
análisis por separado en el ámbito de la investigación y en el de la clínica, conscientes en cualquier caso que
estos dos campos deberían verse como interconectados.
a) En cuanto a la investigación en psicoterapia, parece obvio que en el futuro se seguirán investigando
procedimientos específicos para problemas específicos. No sólo estamos constatando que resulta inevitable,
sino que pensamos además que es bueno que así sea, siempre y cuando no se dejen fuera del "circuito de
financiación-investigación" procedimientos alternativos interesantes que, por no haber obtenido aún el
marchamo "EVT", corren el riesgo de ser marginados. En este sentido, pensamos que existen muchos
procedimientos psicoterapéuticos que están dando ya pruebas de su más que posible utilidad en estudios que
no por apartarse del imperativo de la experimentalidad dejan de ser científicos y rigurosos. Los diseños cuasi-
experimentales, pero también los observacionales o naturalistas, permiten ofrecer datos científicos sobre los que
basar la toma de decisiones sobre futuras investigaciones.
Es más, entendemos que también sería interesante pasar del énfasis excesivo sobre los "EVT" al examen
rigurosos de los "EVt" (Shoham y Rohrbaugh, 1995), es decir, que -puestos a ser específicos- nos gustaría que
se diera un paso más desde las grandes c ategorías descriptivas (las "T": "terapia marital conductual", "terapia
interpersonal") a un análisis más fino de técnicas específicas (las "t": "intervenciones paradójicas" "ejercicio de
las dos sillas", "preguntas circulares"), susceptibles de ser utilizadas por un mayor abanico de terapeutas de
orientaciones diversas
4
.
Entendemos además que esta línea de investigación sobre las técnicas terapéuticas, hecha desde el paradigma
de la especificidad, debe complementarse también con un impulso vigoroso a la investigación realizada desde el
paradigma de los factores comunes en psicoterapia (Hubble, Duncan y Miller, 1999). Factores comunes que,
recordémoslo, no son ni mucho menos "inespecíficos". Es decir, que pueden investigarse y concretarse (y de
hecho se han investigado y concretado) con el mismo rigor que los factores técnicos. Especialmente relevante
nos parece el seguir propiciando investigaciones de proceso (Greenberg, 1996; Greenberg y Pinsof, 1996), tanto
sobre los terapias presuntamente apoyadas empíricamente como sobre aquellas que aún no reciben esta
calificación, y sobre todo la investigación de los procesos de cambio. En este sentido, trabajos como los de
Bandura sobre autoeficacia (1989) o los de Prochaska y DiClemente sobre las etapas del proceso de cambio
(Prochaska, 1999) no sólo no excluyen, sino que complementan perfectamente el estudio de las técnicas
terapéuticas específicas. Nuestra propia experiencia en este sentido es que este tipo de estudios proporcionan
información extremadamente útil que puede revertir directamente en la práctica clínica (Beyebach y Carranza,
1997; Beyebach, Rodríguez Morejón, Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996).
Finalmente, entendemos que la investigación sobre estos dos aspectos (técnicas terapéuticas y factores
comunes) debe enfocarse también en buena medida a estudiar su interacción y sus efectos en situaciones
clínicas reales, hechas en contextos menos controlados y menos artificiales que los estudios experimentales al
uso.
b) En cuanto estructuración de la atención en salud mental, nuestra posición es que debería integrarse la
existencia de servicios multidisciplinares especializados (para atender a los casos -no a las patologías- más
graves), en un esquema que privilegie la figura del "terapeuta generalista", es decir, de un terapeuta capaz de
intervenir con eficacia en una variedad de situaciones clínicas. Y todo ello en un contexto que privilegie la
prevención (cuando sea posible) y el abordaje comunitario de las problemáticas de salud.
Entendemos que un terapeuta de estas características debería combinar varios tipos de conocimientos y
habilidades (Beyebach y Rodríguez Morejón , 1999; Beyebach, en prensa):
*Ante todo, debería tener un buen entrenamiento enfocado a la optimización de los "factores comunes" en
psicoterapia. En otras palabras, debería aprender a capitalizar al máximo los recursos de los propios clientes (De
Shazer, 1988, 1991, 1994) y de sus redes sociales (Lambert, 1999) a fin de activar el potencial de cambio de éstos
4
No se nos escapan las dificultades que plantea la exportación de técnicas específicas a otros marcos diferentes de aquellos
en los que originalente se investigaron (Lazarus y Messer, 1991; Shoham y Rohrbaugh, 1996). Sin embargo, nos parece
más útil enfrentar estas dificultades que no rechazar de plano la posibilidad de este trasvase de conocimientos.
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(Miller y Rollnick, 1991; Prochaska, 1999). También debería ser capaz de aprovechar al máximo las propias
expectativas de los clientes (Frank, 1973; Snyder y cols., 1999) y el efecto de una relación terapéutica adecuada
(Bachelor y Horwath, 1999; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). Lo cual supondría también desarrollar habilidades
comunicacionales básicas desde las cuales potenciar estas otras variables (Maione y Chenail, 1999). Esta
formación básica puede desarrollarse desde modelos teóricos diferentes, pero debería estar abierta a los
resultados de la investigación de proceso en psicoterapia.
* Por otra parte, este terapeuta generalista debería ser también capaz de integrar, sobre estas habilidades
básicas, aquellos procedimientos puntuales de eficacia y efectividad contrastadas. Esto exige, por supuesto,
mantenerse al día de los nuevos desarrollos en psicoterapia (y por tanto conocer bien los procedimientos que se
consideran "EVT"), algo que incluso está recogido en los manuales deontológicos, pero que a menudo se
ignora.
En nuestra propia forma de trabajar (Beyebach, 1998; Beyebach, en prensa), estos procedimientos específicos
derivan en parte de la literatura sobre las EVT, pero se nutren también de otras fuentes, e incluyen
procedimientos no sólo enfocados a tipos de trastornos (el caso de las técnicas de exposición en vivo para
problemas de ansiedad; de la reducción de Emoción Expresada en familiares de pacientes esquizofrénicos; o de
algunas técnicas de terapia cognitiva en depresión), sino también a momentos del ciclo vital (trabajo con niños,
con parejas en proceso de separción, con ancianos, etc. ), a situaciones clínicas específicas (violencia
doméstica; riesgo de suicidio; desnutrición en pacientes anoréxicas) y a procesos más genéricos (prevención de
recaídas).
*El tercer ingrediente es la capacidad y la voluntad de evaluar de forma constante el propio trabajo, y de utilizar
por tanto el feedback de los propios clientes para mejorar la propia práctica profesional. De esta forma, además
de ofrecer un mejor servicio a nuestros usuarios, estaremos también reduciendo el tradicional abismo que separa
a clínicos de investigadores. Esto es algo que desde la modificación de conducta se tiene muy presente, pero
que puede hacerse también de otras formas y desde otros planteamientos. A nosotros nos gusta especialmente
las ideas al respecto generadas desde la terapia centrada en las soluciones (De Shazer, 1988, 1991, 1994) y desde
planteamientos afines, como la terapia "client centered, outcome informed" que describen Scott Miller y sus
colegas (Duncan y Miller, 2000; Miller, Duncan y Hubble, 1997).
Abogamos, por tanto, por una postura ecléctica, aunque preferimos denominarla integradora (Beyebach, en
prensa; Beyebach y Rodríguez Morejón, 1999). Eso sí, no hablamos de un eclecticis mo del "todo vale", sino de
un eclecticismo crítico y bien informado, apoyado en una sólida base teórica (que en nuestro caso es
construccionista y sistémica) y de habilidades terapéuticas básicas (factores comunes), y orientado por la
investigación, tanto la propia como la ajena. En este sentido, nos gusta considerarnos cercanos a
planteamientos como los de Varda Shoham y Michael Rohrbaugh, cuando hablan de la "integración en
psicoterapia empíricamente apoyada" (Shoham y Rohrbaugh, 1996).
En cualquier caso, las ideas que hemos apuntado en esta última sección son simplemente una de las posibles
formas de entender y organizar las múltiples alternativas que existen al paradigma de la especificidad tal y como
se viene entendiendo (e imponiendo) en los últimos años. Esperamos con ellas transmitir el mensaje de que es
posible combinar la pasión por la investigacion y el rigor con una sana dosis de flexibilidad y ¿por qué no? de
imaginación.
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¿UN DIVORCIO "EMPIRICAMENTE VALIDADO"?
Mark Beyebach y Margarita Herrero de Vega
ABSTRACT
El objeto de este ensayo es realizar un examen crítico de lo que consideramos una
hipertrofia del "paradigma de la especificidad" (Paul,1967) en el campo de la
psicoterapia. Para ello comentaremos algunas de las poderosas tendencias que apuntan
en este sentido: la proliferación de manuales de tratamiento, los protocolos de
tratamiento empleados por las grandes organizaciones, y sobre todo la polémica en
torno a los "tratamientos empíricamente validados" (EVT: empirically validated
treatments). Argumentaremos que estos desarrollos ofrecen grandes aportaciones, pero
también que resultan limitados y potencialmente limitantes. En el último apartado de este
trabajo examinaremos algunas posibles formas de superar el impasse científico y
conceptual generado por esta tiranía de la especificidad.
Introducción: "Las autoridades sanitarias advierten que un exceso de especificidad puede ser perjudicial para
la salud de la psicoterapia"
El campo de la psicoterapia está sufriendo en la actualidad todo un conjunto de profundas transformaciones,
tanto desde el punto de vista de cómo se conceptualiza el abordaje terapéutico de los problemas humanos, como
desde el nivel práctico y concreto de cómo se gestiona la provisión de servicios de salud mental en las
sociedades desarrolladas. Y si bien en el nivel de cómo la psicoterapia se practica y "comercializa", la disparidad
de situaciones (de un país de nuestro entorno a otro, pero incluso de una comunidad autónoma a otra) hace más
complicado detectar tendencias comunes y establecer generalizaciones, desde el punto de vista conceptual y
científico parece inegable que se está imponiendo una tendencia creciente a la especificidad. En otras palabras,
el campo de la psicoterapia está avanzando (y de hecho ya ha avanzado mucho) en la dirección de la
especialización, e incluso de la super-especialización.
Si hace algunos años se practicaba la psicoterapia y se entrenaba a los futuros psicoterapeutas sobre todo
desde la óptica de los grandes modelos terapéuticos (y teníamos por tanto "terapeutas psicodinámicos",
"terapeutas cognitivo-conductuales", "terapeutas sistémicos", etc.), en la actualidad la oferta psicoterapéutica
se organiza cada vez más en torno a tipos de problemas (y tenemos por tanto "especialistas en trastornos de la
alimentación", "especialistas en toxicomanías", "especialistas en trastornos de ansiedad"), o incluso en torno a
categorías diagnósticas aún más delimitadas ("especialistas en bulimia" "especialista en terapia familiar con
bulimícas", "especialista en trastornos por estrés post-traumático" etc.). Y a su vez, existe una fuerte presión
para que la psicoterapia en cada uno de estos subcampos, así como el entrenamiento de estos especialistas, se
realice de una determinada manera (y no de otras), empleando unos procedimientos psicoterapéuticos (y no
otros), y siguiendo unos protocolos de tratamiento supuestamente apoyados en la investigación empírica (y
excluyendo por tanto otros altenativos).
A primera vista, esta evolución puede parecer positiva. Al fin y al cabo, este desarrollo se corresponde
plenamente con lo que cualquier lego esperaría de una discliplina como la psicología: una progresiva
decantación de los métodos, un conocimiento creciente de los mecanismos etiológicos, una delimitación cada
vez más precisa de las diversas entidades diagnósticas y de sus abordajes terapéuticos. No en balde, se dirá,
esta es también la evolución que ha seguido la medicina: de un abordaje generalista e indiferenciado a una
especialización impresionante, de una práctica "precientífica" basada en la intuición y el "ojo clínico" al
desarrollo de un verdadero arsenal de técnicas diagnósticas y de tratamiento, encuadradas en un sin fin de
especialidades y subespecialidades.
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Y en parte es así; reconocemos que el desarrollo que hemos descrito aporta avances inegables, especialmente
en lo que se refiere a la adopción de una postura de rigor científico a la hora de practicar y evaluar la
psicoterapia. Y no nos cabe duda de que en estas últimas dos décadas se ha ensanchado considerablemente la
base de conocimientos científicamente contrastados sobre la que podemos apoyarnos los p sicoterapeutas. No
pretendemos, por tanto, negar la necesidad de que sigan avanzando la investigación empírica y la práctica de la
psicoterapia. Pero sí entendemos que la dirección en la que se está produciendo este avance es excesivamente
excluyente. A nuestro juicio, la super-especialización de la psicoterapia y la adopción de protocolos específicos
para problemáticas rígidamente delimitadas presenta numerosos inconvenientes:
*Por un parte, se basa en una interpretación sesgada de los resultados de inves tigación, desde la que se
propone subliminalmente (y no tan subliminalmente: véase p.ej. Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000) la
superioridad de los procedimientos cognitivo-conductuales sobre otras técnicas psicoterapéuticas, lo que en la
práctica supone re-editar la "guerra de los modelos" que asoló nuestro campo en las décadas de los años 60 y
70. Las consecuencias de esta estrategia nos parecen devastadoras, por cuanto generan un peligro muy real de
que de aquí a 4 o 5 años se termine restringiendo ("científica" pero también legislativamente) el abanico de los
tratamientos aceptables (subvencionables, aplicables, enseñables y acreditables) a los pocos que se mantengan
fieles a la nueva ortodoxia.
* Por otro lado, se apoya en una visión reduccionista de la psicoterapia, desde la que se privilegian en exceso
los factores técnicos (los "factores específicos") y se tiende a ignorar la importancia de la relación terapéutica y
de las potencialidades de cambio de los propios clientes. Así, todo el protagonismo recae en los terapeutas y su
arsenal de técnicas y procedimientos, mientras que los usuarios de sus servicios siguen siendo "los héroes
anónimos de la psicoterapia" (Duncan, Hubble y Miller, 2000).
* Además, produce una compartimentalización del conocimiento que no sólo lleva a perder la perspectiva global
y holísitica de nuestros clientes, sino que además conlleva en la práctica un considerable riesgo de parcialidad e
incluso de iatrogenia, amén de producir una mayor distancia entre profesionales y usuarios.
* Finalmente, implica adoptar el modelo médico como marco de referencia, y por tanto abordar los fenómenos
psicológicos y sociales desde una lógica básicamente biologicista y mecanicista que a nuestro juicio resulta
profundamente inadecuada. Este efecto nos parece especialmente perverso, porque no sólo repercute en los
profesionales (entre otras cosas, desincentivando la creatividad de los investigadores y el "sentido común" de
los psicoterapeutas), sino que revierte también en nuestro contexto cultural contibuyendo a medicalizar y
patologizar la construcción social de los problemas humanos.
Por todos estos motivos, haremos en este ensayo una crítica a la realidad de la especialización y a lo que
entendemos es su sustrato ideológico: lo que, parafraseando a Paul (1967) definiríamos como la "tiranía de la
especificidad". Entendiendo por "paradigma de la especificidad" a la posición de que (a) la eficacia de la
psicoterapia se basa sobre todo en los aspectos técnicos que caracterizan a cada procedimiento (y no, p.ej. en
factores comunes a todos ellos, como pueden ser la relación terapéutica, las expectativas de los clientes, etc.), y
de que (b) se debe establecer qué procedimiento en concreto funciona para qué tipo de problema, en qué tipo de
pacientes, bajo qué circunstancias, etc... de forma que finalmente cada tipo de problema (en un determinado tipo
de pacientes, etc.) tenga su "tratamiento de elección".
Para fundamentar nuestro análisis, comenzaremos haciendo una descripción de la evolución de la psic oterapia
desde comienzos del siglo XX hasta la actualidad, en la que rastrearemos de qué modo se ha ido configurando la
apuesta por la especidad. En el segundo apartado expondremos las razones por las que entendemos que este
paradigma en realidad ha entrado en crisis. Pasaremos después a discutir brevemente las diversas posibilidades
que se plantean a la hora de superar esta crisis, y finalizaremos perfilando sucintamente nuestra propia
propuesta de un modelo que integre elementos comunes de la psicoterapia con un buen aprovechamiento de los
frutos positivos que el paradigma de la especificidad ha generado.
1. La evolución de la psicoterapia: del mito de la uniformidad a la tirania de la especificidad
Como señalan Ogles y cols., (Ogles, Anderson y Lunnen, 1999) los primeros modelos terapéuticos eran meras
extensiones de las teorías psicológicas correspondientes. En ese sentido, el psicoanálisis ortodoxo o el
conductismo radical no eran solamente un conjunto de técnicas o procedimientos terapéuticos, sino que
expresaban sobre todo una determinada concepción del desarrollo psicosocial del ser humano, así como de la
salud y la enfermedad mental. Estas teorías pretendían además ser aplicables de forma universal: no sólo se las
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consideraba de utilidad para abordar todo tipo de problemas humanos, sino que se extrapolaban a campos tan
lejanos como el análisis de la religión, el arte o la política social.
Esta pretensión de universalidad conllevaba, también, la peligrosa tentación de querer afirmar (bien los
cre adores de estos modelos, bien sus seguidores más ortodoxos) la superioridad de un modelo sobre los demás.
En este sentido, la situación no era muy diferente a la de una auténtica guerra de religiones (Labrador,
Echeburúa y Becoña, 2000): cada modelo, y dentro de cada modelo cada escuela, terminaba pretendiendo ser,
sino el único "verdadero", al menos el mejor de todos los modelos. Pese a algunos pioneros esfuerzos de
integración (Dollard y Miller, 1950) esta dinámica de competencia pura y dura llevó en el campo teórico a que se
acentuaran mucho más las diferencias entre modelos que los parecidos entre ellos, y en el terreno de la
investigación,a que se organizaran auténticas competiciones para ver qué modelo lograba establecer su
superioridad sobre los otros.
Y, curiosamente, fue precisamente el intento de establecer qué modelo "ganaba" en la batalla de la eficacia
terapéutica lo que obligó por primera vez a cuestionar esta lógica del enfrentamiento. Porque, en contra de lo
esperado, los estudios comparativos no lograron demostrar el impacto diferencial de modelos diferentes.
Cuando se comparaban entre sí tratamientos alternativos, la conclusión era casi unánime: "todos habían
ganado, y todos merecían el premio" (Luborski, Singer y Luborski, 1975; Smith y Glass, 1980; Stiles, Shapiro y
Elliot, 1986). La constatación empírica de que tratamientos muy diferentes producían resultados prácticamente
idénticos no sólo restó interés a la "guerra de los modelos", sino que plantó un pregunta intrigante: ¿cómo se
podía explicar que procedimientos a veces incluso contrapuestos produjeran resultados comparables? El
abordaje de esta cuestión dió lugar a una profunda reflexión sobre el proceso de cambio en psicoterapia.
Hubo por supuesto quien consideró que la falta de diferencias era un artefacto, producto de las insuficiencias
metológicas de los estudios comparativos. Pero, aún reconociendo que en efecto estas insuficiencias
metodológicas se daban, empezó también a proponerse que probablemente el cambio psicoterapéutico no se
producía sólo mediante el impacto de las técnicas terapéuticas que propugnaban los distintos modelos
(desensibilización, interpretación de la transferencia, re-estructuración cognitiva), sino que probablemente en
cualquier psicoterapia actuaban "factores inespecíficos" que compartiría cualquier procedimiento terapéutico: la
esperanza del cliente, la relación terapéutica, la presencia de un 'ritual curativo" (Frank, 1973), etc. La discusión
en torno a estos "factores inespecíficos" llevó finalmente a poner de manifiesto su enorme importancia y a
recalificarlos como "factores comunes", reconociendo de esta forma que estos elementos terapéuticos eran tan
"específicos" (y especificables, y por tanto, enseñables y medibles) como los elementos técnicos y
procedimentales.
A partir de esta comprensión de los "factores comunes" se generó un cuerpo absolutamente impresionante de
investigaciones empíricas sobre los "factores comunes" (para una revisión, véanse Orlinsky, Grawe y Parks,
1994; Asay y Lambert, 1999), que permitió no sólo valorar teóricamente su importancia, sino incluso cuantificar y
medir su impacto. Constructos tales como "alianza de trabajo" (Bordin, 1975) o "alianza terapéutica" (Frieswyck
y cols., 1986; Gaston, 1990), "expectativa de éxito" (Rotter, 1954) o "expectativa de autoeficacia" (Bandura, 1989)
dejaron de ser vaguedades imprecisas a convertirse en constructos perfectamente operacionalizables y
medibles. La conclusión de todo este conjunto de datos de investigación es clara: si bien los elementos técnicos
que caracterizan a cada modelo son importantes para el éxito terapéutico, los "factores comunes" tienen sin
duda un impacto mucho mayor. La técnica psicoterapéutica que se elija puede sin duda tener importancia, pero
perderá su efecto (o no tendrá ninguno) si se aplica a un cliente que no está dispuesto a cambiar, o si se usa en
el contexto de una relación terapéutica negativa, o en presencia de factores extraterapéuticos que contrarrestan
su impacto. Uno de los más reputados investigadores en este terreno, M.J. Lambert, estima incluso que las
técnicas terapéuticas sólo justifican un 15% de la varianza en el resultado terapéutico, mientras que las
expectativas del cliente (efecto placebo") justificarían otro 15%, la relación terapéutica un 30% y las variables del
cliente y extraterapéuticas (cambios situacionales, apoyo social, etc.) incluso un 40% (Lambert, 1992).
Sin embargo, pese a todo este conocimiento científico acumulado en torno a los "factores comunes", tanto en la
investigación sobre psicoterapia, como en su práctica y en el entrenamiento para ejercerla se ha mantenido una
tendencia aparentemente imparable hacia la especificidad. En otras palabras, y pese a que el discurso en torno a
los factores comunes ha dejado hace mucho de ser palabrería bienintencionada y ha pasado a aportar apoyo
empírico sólido, el campo se ha seguido comportando como si únicamente los factores especíicos de cada
modalidad de tratamiento tuvieran importancia:
*En el terreno de la investigación, se denunció ya en los años 60 el "mito de la uniformidad" (Kiesler, 1966) que
subyacía a buena parte de las investigaciones en psicoterapia y se adoptó la consigna de Paul (1967): en vez de
hacer comparaciones genéricas entre modelos se debía investigar qué tratamiento, realizado con qué pacientes
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para qué tipo de problemas y bajo qué circunstancias es más eficaz. Esto permitió superar los planteamientos
ciertamente simplistas de la primera investigación en psicoterapia, e ir planteando preguntas de investigación
cada vez más precisas. Además, ha dado lugar a la elaboración de "manuales de tratamiento" que describen con
mucho detalle los procedimientos terapéuticos (naturaleza, modo de implementación, secuencia de utilizacion,
etc.) a los que deben adherirse los terapeutas. Si bien inicialmente estos manuales se concibieron para la
investigación, han rebasado ya este ámbito, y son moneda común en libros, seminarios y programas de
entrenamiento.
*En la misma línea se ha generado la dinámica en torno a los "tratamientos empíricamente validados" (EVT:
empirically validated treatments ). A comienzos de los años noventa, la Asociación Psicológica Americana
creó la Comisión para la Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos, con el mandato de
identificar intervenciones psicológicas eficaces y promover su utilización en la práctica y en el entrenamiento de
los futuros profesionales. Los trabajos de esta comisión llevaron a crear una lista de procedimientos
psicoterapéuticos cuya eficacia tenía supuestamente el suficiente apoyo empírico (Task Force, 1993). Esta lista
(y sus actualizaciones posteriores, Chambless y cols., 1996, 1998) es ciertamente restrictiva, e incluye
procedimientos muy específicos, como p.ej. "exposición y prevención de respuesta para trastorno obsesivo-
compulsivo" o "terapia cognitivo-conductual multicomponente para el dolor asociado a enfermedad reumática".
El movimiento de los ECT tiene el valor indudable de que fomenta lo que podríamos llamar un "control de
calidad de la psicoterapia", trat ando de que la toma de decisiones sobre la provisión de servicios en
psicoterapia se guíe en base a datos empíricos, pero como veremos abajo tiene también grandes limitaciones
*Ya en el ámbito de lo que podríamos llamar el "mercado de la psicoterapia", e l paradigma de la especificidad se
ha traducido también en el desarrollo de "protocolos de intervención" por parte de las grandes organizaciones
proveedoras de servicios de psicoterapia. De hecho, el florecimiento a partir de los años ochenta en Estados
Unidos de las "Health Maintenance Organizations" (fuertes aseguradoras que proporcionan cobertura sanitaria
a los empleados de las empresas, poniendo a su disposición el cuadro de profesionales que ellas contratan) ha
sido probablemente el factor que más a contribuido a modificar la situación de la psicoterapia en este país,
produciendo una auténtica revolución tanto para los usuarios como para los profesionales. Las HMO han
introducido en el campo de la psicoterapia una lógica estrictamente económica, ejerciendo una intensa acción
fiscalizadora sobre la práctica de la psicoterapia en orden a asegurar la máxima eficiencia de los tratamientos. En
este sentido, muchos profesionales norteamericanos se quejan de que ya no pueden ejercer la psicoterapia en
función de las necesidades de sus pacientes, sino que tienen que ajustarse cada vez más a las imposiciones de
la compañía aseguradora de turno (Duncan y Miller, 2000).
A nuestro juicio, la revolución propiciada por las HMO ha supuesto algunas grandes ventajas. Por una parte,
porque ha puesto en un primer plano la evaluación de los resultados de las psicoterapias, al obligar a los
terapeutas contratados a demostrar de una forma u otra el efecto de sus tratamientos. En otras palabras, ha
trasladado el énfasis sobre la calidad y su evaluación desde la investigación a la práctica clínica, lo que
finalmente redunda en beneficio del usuario. También nos parece positivo el que la acción de las HMO esté
llevando de hecho a una reducción considerable en la duración de los tratamientos. Aunque por supuesto esto
puede también llevar a excesos (p.ej., no autorizar nuevas sesiones pese a que realmente pueda ser necesario,
etc.), ayuda a nuestro juicio a romper la tentación de las "terapias interminables", tan presente siempre en la
práctica privada. El "obligar" a los terapeutas a explicitar con claridad los objetivos de la terapia y a clarificar el
alcance y el propósito de la misma nos parece también algo saludable.
Pero, junto a estos aspectos positivos, hay también otros muchos bastante más negativos, como son la pérdida
de autonomía de los terapeutas en su toma de decisiones (Duncan y Miller, 2000), la supeditación de las
consideraciones clínicas a las económicas o incluso -desde un punto de vista más prosaico- el impacto
desfavorable sobre los ingresos de los terapeutas y el considerable aumento de las labores burocráticas (Lisistz,
1998, Rabasca, 1999).
Desde el punto de vista de este ensayo, el aspecto más relevante es sin duda el renovado impulso que las
prácticas de las HMO han proporcionado al pensamiento diagnóstico y a la tiranía de la especificidad.
Básicamente, la idea es que -para ser cubiertas económicamente- las terapias que se realicen al amparo de una
HMO deben hacerse sobre un diagnóstico DSM -IV definido, y ajustarse a los "protocolos de intervención" que
la organización prescriba (protocolos que en buena medida trasladan la política de las EVT, pero que también
dependen de la idiosincrasia de la HMO de turno). Si el paciente no recibe un diagnóstico DSM-IV (o no recibe
alguno de los que se consideren "subvencionables") o no se le aplica el "tratamiento de elección" que la HMO
prescribe, la terapia no es costeada por la organización. Aunque la propia rigidez de este esquema lleve con
frecuencia a subvertir su lógica (p.ej., buscando por sistema algún diagnóstico DSM-IV que haga reembolsable
la terapia, incluso sin hacer en realidad una evaluación; o p.ej. describiendo la propia terapia en términos
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cognitivo-conductuales aunque no se haya realizado según esos parámetros), lo cierto es que la presión en
favor de una ideología médica y diagnóstica es muy poderosa.
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2. La crisis del modelo de la especificidad
Hemos visto en el apartado anterior, como, a pesar de toda la evidencia científica acumulada en torno a los
"factores comunes", el campo de la psicoterapia sigue sometiéndose cada vez más a la "tiranía de la
especificidad", y que lo hace además planteando estos dos paradigmas como incompatibles, cuando en realidad
no tienen por qué serlo. Podría argumentarse que ello se debe a que el paradigma de la especificidad está dando
más frutos científicos que otras concepciones alternativas, tal y como defienden quienes parecen entender que
éste es el único modo "científico" de proceder (Labrador y cols., 2000). Sin embargo, en este apartado
defenderemos que en realidad sucede todo lo contrario: el paradigma de la especificidad no esta produciendo los
resultados que prometía, ni desde el punto de vista de la investigación, ni desde el aspecto de la práctica clínica
real. Hay, sí, algunos logros interesantes y aprovechables, pero en realidad, el enorme éxito de esta forma de
entender la psicoterapia es mucho más una cuestión política , que resulta de la afortunada conjunción de una
ideología biologicista y positivista, y de las necesidades de la industria (la industria farmacéutica, y más en
general la "industria de la salud mental" en sentido amplio).
2.1. No es oro todo lo que reluce: los escasos resultados de la investigacion generados desde el paradigma de la
especificidad.
La primera cuestión a examinar es si en el terreno de la investigación en psicoterapia, el paradigma de la
especificidad ha cumplido sus promesas. Partimos, recordémoslo, de la situación ciertamente insatisfactoria de
los años setenta, con una gran cantidad de estudios comparativos mal diseñados, de los que difícilmente podía
extraerse otra conclusión que no fuera la famosa sentencia aplicada a las psicoterapias de que "todas han
ganado" (Luborski y cols.,1975). Precisamente esta situación llevó a los paladines de la especificidad a predecir
que, con estudios mejor realizados, hechos sobre muestras bien delimitadas y utilizando tratamientos
correctamente operacionalizados, sí se podría determinar finalmente qué tratamiento resultaba más eficaz para un
problema dado. ¿Se ha cumplido esta predicción? A nuestro juicio, la respuesta es clara: no. Esta valoración
negativa se apoya en varias constataciones:
a) A pesar de la creciente sofisticación metodológica de los estudios comparativos, ha seguido siendo muy
difícil encontrar diferencias relevantes entre tratamientos alternativos. En otras palabras, pese a la mejora de las
preguntas de investigación y a la utilización de diseños mucho más fuertes (manualización de los tratamientos,
asignación al aza r, aumento de la potencia estadística etc.), cuando se comparan dos o más procedimientos
específicos para un problema determinado, el resultado más probable sigue siendo que no se encuentren
diferencias. Y cuando sí se detectan diferencias significativas estadísticamente, lo más probable es que desde el
punto de vista clínico la diferencia sea poco relevante. Es más, incluso cuando se comparan tratamientos
"activos" con tratamientos placebo, es muy difícil encontrar diferencias si los placebos resultaban mí nimamente
creíbles. P. ej. en el famoso estudio NIMH sobre depresión se comprobó que no había diferencias significativas
entre la Terapia Cognitiva (Beck y cols., l979) Terapia Interpersonal (Klerman y cols., 1984) y el placebo cuando
se aplicaban a pacientes con depresión leve (Elkin, 1994).
Por tanto, y pasando por alto algunas excepciones (que revisaremos más abajo), con nuevos datos de
investigación en la mano se siguen sin confirmar las diferencias en cuanto a eficacia entre los diversos
procedimientos psicoterapeuticos. La situación sigue siendo que, como señalan Wampold y cols. (1997) en el
título de un reciente meta-análisis: empíricamente, "todas (las psicoterapias) merecen premio".
b) La magra cosecha que proporcionan los estudios comparativos "sin más" ha llevado a dar un nuevo giro a la
sofisticación metodológica, y ha conducido a una variante del "paradigma de la especificidad": el paradigma ATI
(atribute X treatment interaction) (Beutler, 1991; Shoham-Salomon & Hannah, 1991). Aquí, partiendo de la idea
de buscar qué tratamiento se ajusta mejor a qué tipo de paciente, las comparaciones entre modelos terapéuticos
(las T) se hacen teniendo en cuenta algún atributo (A) del paciente que supuestamente moderaría el impacto
diferencial de los tratamientos. Sin embargo, los resultados han vuelto a ser poco alentadores. Como reconocen
dos notorios defensores de este paradigma: "Por desgracia, es difícil encontrar resultados ATI sólidos en la
investigación en psicoterapia" (Rohrbaugh & Shoham, 1998). Un buen ejemplo es el proyecto MATCH (Project
Match Research Group, 1997), un estudio impresionante realizado sobre una muestra de 1762 alcohólicos en
tratamiento ambulatorio. Pese a la excelente manualización de los tres tratamientos (terapia cognitivo-
conductual, terapia motivacional, y un procedimiento basado en los "12 pasos") y a la cuidadosa selección de
posibles variables moderadoras, sólo se pudo confirmar una de las 16 hipótesis referidas al efecto de interacción
(los pacientes "sin psicopatología" obtuvieron mejores resultados con el procedimiento de 12 pasos que con
terapia cognitiva conductual)! Por lo demás, los tres tratamientos obtuvieron, como cabía esperar, resultados
equivalentes.
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c) Otra alternativa a los estudios comparativos tradicionales es la que ofrecen las estrategias de
"desmantelamiento". Aquí, no se trata de determinar si un procedimiento psicoterapéutico es superior a otro,
sino de comprobar cuáles son los ingredientes activos de un tratamiento eficaz, y cuales en realidad no son
necesarios (Kazdin, 1994). Esta estrategia ha dado en general mejores resultados que la de los estudios
comparativos, pero junto con aportaciones interesantes (cuando efectivamente se ha podido demostrar qué
ingredientes de un tratamiento dado son eficaces y cuáles no), en muchos otros casos simplemente se ha re-
editado el veredicto de la "no diferencia", al no poderse demostrar un mayor o menor impacto de uno u otros
ingredientes (p.ej., Jacobson y cols., 1996). De todas formas, este tipo de estudios se acerca mucho más a
nuestra concepción de qué es lo que constituye una investigación útil en psicoterapia: aquella que nos permite
mejorar nuestros procedimientos, en vez de simplemente tratar de afirmar la superioridad de unos sobre otros. En
este sentido, estamos ya cerca de las "investigaciones de proceso" (Greenberg 1986, Greenberg y Pinsof 1986)
que a nosotros nos resultan especialmente útiles (Beyebach y Escudero, 1997; Beyebach, Rodríguez Morejón,
Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996).
d) Pero, más allá del mérito relativo que tengan las diferentes estrategias de investigación (estudios
comparativos, estudios ATI, desmantelamiento, etc.), y de los magros réditos que hasta el momento han
producido, en última instancia la valoración del paradigma de la especificidad debería hacerse en base a los
resultados contrastados y firmes a que ha dado lugar. Las últimas tres décadas de investigación dentro de este
paradigma han llevado sin duda a revisar, refinar y mejorar en buena medida los procedimientos terapéuticos
(sobre todo los que se sitúan en el ámbito de las terapia de conducta y cognitivo-conductuales, pero también
procedimientos surgidos desde el enfoque sistémico e incluso psicodinámico). Pero ¿es realmente satisfactoria
la eficacia de estos métodos? Y de nuevo, la respuesta que damos es negativa: con las consabidas excepciones,
seguimos sin disponer de tratamientos verdaderamente eficaces para la gran mayoría de los problemas que
presentan los clientes de la psicoterapia... incluso para aquellos problemas para los que supuestamente existen
"tratamientos empíricamente apoyados". Veamos, si no, algunos ejemplos, deteniéndonos más en el de la
depresión:
*Se tiende a considerar que la depresión es un trastorno suficientemente investigado y para el que existen
varios tratamientos "de elección". Así, en su trabajo ya citado (Chambless y cols., 1996) se consideran
"tratamientos empíricamente validados" para la depresión la Terapia Cognitiva (tipo Beck), la Terapia
Interpersonal y la Terapia de Conducta para la depresión. Y seguramente se trate (junto con los problemas
de ansiedad y estrés) de un tipo de problema donde pocos terapeutas se atreverían a poner en cuestión la
etiqueta de "empíricamente validados" que se asigna a estos tres tratamientos, y en especical a la Terapia
Cognitiva.
Una consecuencia de este consenso es que cualquier tratamiento diferente que se utilice en un trastorno
depresivo, o en el entrenamiento de futuros terapeutas que vayan a enfrentarse a él, será probablemente
visto con suspicacia , o incluso descartado de plano. No es descartable que de aquí a unos pocos años
incluso se considere "mala práctica profesional" el utilizar tratamientos diferentes... con todas las
conseucuencias legales que esto puede suponer. ¿Pero es realmente tan sólido el apoyo de estas terapias
"EVT" para el tratamiento de la depresión? ¿Se consiguen realmente resultados tan espectaculares como
para descartar (o incluso demonizar) enfoques alternativos? Dejaremos que sea el propio lector el que
responda tras considerar los siguientes conjuntos de datos, referidos a la CT pero que a grosso modo
serían igualmente aplicables a la Terapia Interpersonal:
-En los mejores estudios la terapia cognitiva consigue a término que algo más de la mitad de los pacientes
que termina el tratamiento se puedan considerar recuperados; puesto que la tasa de abandono en los
estudios suele ser superior al 25 %, el porcentaje de éxito sobre la muestra total es en realidad más bajo
(Roth y Fonagy, 1994).
-Con pacientes menos graves las dife rencias entre terapia "activas" (Terapia Cognitiva, Terapia
Interpersonal, Terapia conductual) y placebos tienden a ser escasas (Elkin, 1994). ¿Significa esto que las
psicoterapia "EVT" serían especialmente indicadas para pacientes más graves? En realidad tampoco, ya que
con pacientes más graves, las psicoterapias tienden a obtener resultados iguales o inferiores a la medicación.
-En el caso de la Terapia Cognitiva, no está claro si los cambios producidos en estos pacientes son
realmente producidos por mo dificaciones en la cogniciones de los pacientes, por lo que hay dudas sobre la
hipótesis de la especificidad (DeRubeis y Feeley, 1990; Imber y cols, 1990).
-En cambio, sí está claro que los resultados conseguidos al final del tratamiento tienden a no mantenerse a
largo plazo. En el estudio NIMH , sólo el 24% de los pacientes que habían iniciado y terminado la terapia
cognitiva se mantenían asintomáticos y sin recaídas a 18 meses (Shea y cols., 1992). Para la terapia
interpersonal (que se tiende a considerar igual o más eficaz que la CT) las cifras tampoco son mucho mejores:
en el estudio de la Univesidad de Pittsburgh, diseñado especialmente para establecer el grado de
mantenimiento de los resultados terapéuticos (Frank y cols.,1990, 1991; Kupfer y cols., 1992), se observa
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que el 44% de los pacientes que se habían recuperado de la depresión volvían a tener algún episodio en los
tres años siguientes... pese a seguir recibiendo terapia durante este período. La mediana del "tiempo de
supervivencia" (tiempo antes de la primera recaída) fue de 54 semanas.
Este tipo de datos llevan a Roth y a Fonagy a afirmar que "La depresión parece ser en muchos pacientes un
trastorno crónico, con una baja probabilidad de conseguir una recuperación completa (...) Los tratamientos
breves tienen un efecto considerable si se mide a corto plazo, pero en conjunto este efecto es poco duradero
(...) Hasta la fecha el tratamiento farmacológico continuado es el único método que ha demostrado de forma
univoca su eficacia para prevenir las recaídas" (Roth y Fonagy, 1996, pp. 100).
*Otro "tratamiento empíricamente validado" que aparece en la relación de Chambless y cols., es la terapia
conductual de pareja. Posiblemente sea una de las elecciones más desafortunadas, porque pese a que existe
un gran conjunto de estudios que muestran los efectos positivos de la terapia conductual de pareja
(Jacobson y Addis, 1993), una mirada más detallada muestra que éstos son realmente muy poco relevantes
clínicamente. Por ejemplo, un reanálisis de algunos estudios "positivos" llevó a Jacobson y cols., (1984) a
encontrar que al final de la terapia casi dos de cada tres parejas tratadas no había cambiado o seguía con
problemas. Pero estos (escasos) cambios nisiquiera se mantienen en el tiempo. Por ejemplo, Snyder y cols.
(1991) encontraron una tasa de divorcio a cuatro años del 38% de las parejas que recibieron terapia de
conducta, cifra muy superior al 3% de divorcios en las parejas tratadas con una terapia más orientada al
insight. En vista de lo cual, no es de extrañar que la terapia de parejas haya resultado la menos valorada por
los consumidores de psicoterapia en Estados Unidos (Seligman, 1995)!
*En rigor, lo que hemos venido diciendo acerca de la depresión y de los problemas de pareja es igualmente
aplicable a la mayoría de los tratamientos que, amparados en el paradigma de la especificidad, han venido
investigándose y desarrollándose en las últimas décadas, y que cuentan ahora con el refrendo que les
otorga la discutible etiqueta de "empíricamente validados". Es innegable que en la mayoría de los casos los
tratamientos considerados demuestran efectivamente su superioridad frente al no tratamiento o al placebo,
pero los resultados obtenidos son a menudo de escasa entidad clínica y poco sólidos en el tiempo, y además
hay siempre una proporción sustancial de pacientes que no llegan a alcanzar en ningún momento una
recuperación total. Incluso en los trastornos de ansiedad, sin duda la "estrella" de la psicoterapia (y donde
desde luego aceptamos la clara superi oridad de los procedimientos basados en la exposición) los resultados
no son todo lo satisfactorios que cabría pensar. Así, Labrador y cols., (2000) citan los datos presentados por
el propio Wolpe en 1995, donde informa (entre otros datos más positivos) de que el porcentaje de casos muy
mejorados para pacientes con agorafobia es del 41% en el posttratamiento y del 48% a seguimiento, y del
47% y 53% respectivamente para pacientes con fobia social. Datos que difícilmente cabría calificar de
espectaculares.
2.2. La tiranía de la especificidad en la realidad clínica
Nos parece que hemos demostrado en la sección precedente las graves limitaciones que desde el punto de vista
científico presenta el paradigma de la especificidad. Sin embargo, el que algo sea cuestionable desde la óptica de
la investigación no implica necesariamente que resulte negativo en el nivel social o en el plano ideológico. Así, y
desde nuestro particular punto de vista, el paradigma de la especificidad sí tiene al menos un resultado positivo:
fomentar una actitud de rigor y un interés redoblado por la evaluación de la psicoterapia. En este apartado
trataremos de analizar en qué otros sentidos el paradigma de la especificidad tiene una efecto positivo o
negativo en el campo de la psicoterapia.
a) Desde el punto de vista de los recursos técnicos de los terapeutas, sí nos parece incuestionable que la
ingente cantidad de trabajos generados desde el afán de la especificidad pone a nuestra disponsición algunas
herramientas suficientemente contrastadas que de otro modo se hubieran perdido en el revuelto río de las
"modas psicoterapéuticas". Procedimientos como la exposición en vivo, la reducción de la Emoción Expresada
(Vaughn y Leff, 1976; Leff y Vaughn, 1985) en familiares de personas con trastornos crónicos o algunas técnicas
de restructuración cognitiva, ofrecen sin duda un gran potencial terapéutico. A nuestro juicio, este potencial no
se limita solamente al ámbito de las teorías en que han surgido estos procedimientos (en el caso de los ejemplos
citados, terapia de conducta, terapia familiar psicoeducativa, terapia cognitiva, respectivamente) sino que -con
las debidas precauciones - puede ser también aprovechado por terapeutas de otras orientaciones.
1
1
Aunque entendemos el lamento de algunos autores (Labrador y cols., 2000) en el sentido de que otras orientaciones
parecen "aprovecharse" de las investigaciones generadas desde la modif icación de conducta, preferimos una visión un
poquito más generosa de esta cuestión. Para nosotros, no se trata de quién es el "dueño" o "padre" de una determinada
técnica, sino bajo qué condiciones ese procedimiento puede ser usado por la mayor cantidad de terapeutas en beneficio de
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b) Acabamos de ver que los ingentes esfuerz os de investigación que se han realizado desde el paradigma de la
especificidad han producido algunos resultados importantes, pero aún así, el balance general (que hemos hecho
en el apartado anterior) es bastante pobre: tenemos una serie de procedimientos de utilidad clínica relativa, que
no son capaces de mostrar su superioridad frente a otros procedimientos supuestamente inferiores, y cuyos
ingredientes activos se desconocen en buena medida. Eso sí: puesto que estos procedimientos están claramente
operacionalizados y definidos, uno podría pensar que son también fácilmente entrenables, y que por tanto su
enseñanza aumentará (aunque fuera modestamente) la eficacia de los terapeutas en formación. Esta es
precisamente la apuesta que desde el paradigma de la es pecificidad se ha hecho en el entrenamiento de futuros
terapeutas: se ha registrado una clara evolución desde el aprendizaje más bien abstracto y vivencial a la
formación basada en la enseñanza de habilidades terapéuticas (Ogles y cols., 1999).
El lector pensará que tal vez aquí sí que haya dado frutos el paradigma de la especificidad. Pero por desgracia,
no es tan claro que sea así. No sólo nos encontramos con que, en general, "sólo existe una relación modesta
entre el entrenamiento (de los terapeutas) y el resultado (de las terapias)" (Roth y Fonagy, 1996, p. 355). Sino
que incluso hay estudios que muestran que un entrenamiento basado exclusivamente en el aprendizaje de
habilidades técnicas puede tener un impacto negativo sobre la eficacia de los tratamientos. Trabajos como los
generados dentro del Vanderbilt II Psychotherapy Training Project (Henry y cols., 1993a,b) sugieren que una
excesiva atención por parte de los terapeutas a las técnicas que deben emplear puede de hecho reducir sus
capacidades clínicas!
c) Por otra parte, en la realidad clínica la lógica de la especificidad aparece también unida a una creciente
compartimentalización de los profesionales, encuadrados en "territorios" bien delimitados en los que p.ej. los
"especialistas en trastornos de la alimentación" trabajan de espaldas a los "especialistas en terapia familiar" o a
los "especialistas en .....". En principio, el elemento positivo de esta evolución es que hace justicia a una realidad
que parece poco discutible: es muy difícil que un profesional pueda estar realmente actualizado ("a la última") en
todos los campos a la vez. Desde esta óptica, la especialización permite en teoría que el terapeuta mantenga
unos estándares de calidad más altos que un terapeuta digamos más generalista.
El inconveniente es que, aparte de que esta teoría a menudo no se plasma en la realidad (véase sino el caso de
las toxicomanías, al que se han incorporado una gran cantidad de excelentes colegas que sin embargo han
tenido una muy escasa y a veces incluso nula formación rigurosa en este campo, Martín González, 2000), tiende
además a promocionar una visión parcial de los pacientes, con lo que -parafraseando la conocida parábola de los
ciegos que tocan cada uno una parte diferente del elefante- nos arriesgamos a terminar teniendo descripciones
totalmente incongruentes del mismo paciente. En nuestra opinión, la preocupación por la "comorbilidad", que
termina surgiendo de forma casi invariable en cualquier nueva "especialidad" que se acota, traduce precisamente
lo insatisfactorio de esta situación.
No negamos, por supuesto, que la especialización en ciertas patologías (alcoholismo, depresión, problemas
sexuales), segmentos evolutivos (psicología clínica infantil, psicogeriatría, etc.) o incluso formatos (terapia de
pareja, terapia familiar) es perfectamente compatible con la apertura de miras y que incluso puede fomentar la
interdisciplinariedad o el abordaje en equipo de los problemas. Es decir, probablemente este tipo de
especialización no tendría por qué potenc iar el mito de la especificidad, y por el contrario, propiciar un abordaje
más flexible y creativo de los problemas.
Sin embargo, entendemos que por desgracia la lectura que se hace de estos desarrollos va más bien en la línea
contraria, generando nuevos "mitos de la uniformidad" que en definitiva siguen extendiendo (no sólo entre el
público en general, sino también entre los profesionales y las autoridades que toman las decisiones) la lógica de
que ciertos problemas X necesariamente requieren ciertos procedimientos Y. En definitiva, se sigue potenciando
así el poderoso mensaje de la ideología médica: "recetas" específicas para "enfermedades" específicas.
d) Y precisamente es la potenciación de la ideología médica uno de los aspectos a nuestro juicio má s negativos
de todos los desarrollos que venimos describiendo en estas páginas. Casi sin darnos cuenta, el campo de la
psicoterapia ha adoptado la lógica etiologicista, diagnosticista y a menudo incluso biologicista que se asocia
habitualmente al paradigma médico (Duncan y Miller, 2000). Tal vez en un intento de buscar la respetabilidad y
"cientificidad" que se asocia a las ciencias médicas, hemos renunciado a buena parte de nuestra propia
identidad profesional, sin que ello redunde ni un ápice en beneficio de nuestros clientes. Posiblemente, el único
la mayor cantidad de clientes. En este sentido, a nosotros no nos disgusta, sino todo lo contrario, comprobar que la propia
Modificación de Conducta también va utilizando cada vez más conceptos sistémicos, ecosistémicos y relacionales.
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efecto claro que hemos conseguido es contribuir a engrosar los ingresos de la potentísima industria
psicofarmacéutica, y adoptar de paso unos cuantos mitos científicos contraproducentes que parecen en buena
medida una invitación al suicidio profesional (Miller, Duncan y Sparks, 2000).
No queremos negar, por supuesto, la utilidad que la medicación puede tener en algunas situaciones. Sería estéril
re-editar sin más antiguas controversias medicación /psicoterapia o psiquiatría/psicología. Pero una cosa es ver
la posibilidad de la medicación como un recurso más que el paciente puede utilizar, y otra muy distinta rendir la
propia psicoterapia a la ideología biologicista y contribuir a la medicalización en la constru cción social de los
problemas humanos.
2.3. Los peligros del modelo EVT
Hemos comentado hasta aquí las limitaciones que encontramos a lo que hemos elegido denominar la "tiranía de
la especificidad". No querríamos cerrar este apartado sin hacer una mención especial a lo que sin duda ha sido
hasta ahora su fruto más visible y de mayor impacto en la comunidad científica y profesional: la promoción de
las "Terapias Empíricamente Validadas" (o Apoyadas ) (Task Force, 1993, Chambles y cols., 1996, 1998).
Como hemos señalado más arriba, los trabajos en torno a las EVT parten del loable propósito de establecer el
apoyo empírico de los procedimientos psicoterapéuticos y de difundir aquellos que demuestren una mayor
eficacia. En este sentido, sin duda hacen aportaciones interesantes, además de generar una intensísima
discusión en el campo, que sin duda -como toda discusión- dará lugar a nuevos avances. Entre las aportaciones
del movimiento de las EVT reconocemos las de aumentar la credibilidad de la psicoterapia como ciencia,
someterla al principio de la autoevaluación rigurosa, y proporcionar a los potenciales usuarios de la psicoterapia
elementos de juicio más sólidos para la toma de decisiones. De hecho, como mencionaremos brevemente en el
apartado final, nuestra apuesta personal iría no tanto en el sentido de revertir o evitar el movimiento EVT (algo
que nos parece no sólo imposible, sino también indeseable), sino más bien al contrario: aprovecharlo al máximo e
incluso ampliarlo. Entre otras cosas, porque puede proporcionar bases empíricas tanto al integracionismo
teórico como al eclecticismo técnico o al trabajo sobre los "factores comunes" (Shoham y Rohrbaugh, 1996).
Sin embargo, el movimiento de los EVT constituye también en nuestra opinión terreno abonado para los sesgos
y errores que subyacen al paradigma de la especificidad, así como para interpretaciones malintencionadas o
simplemente equivocadas por parte del público en general y de quienes toman las decisiones (administrativas y
políticas) en salud mental en particular.
En primer lugar, porque como (entre otros muchos autores) señala Garfield (1996) la forma en que se ha
estructurado supone apostar únicamente por un elemento de la ecuación psicoterapéutica: la técnica. Queda
fuera del campo de interés actual del movimiento EVT las variables que tienen que ver con los propios
terapeutas, la relación terapeuta-cliente, o las expectativas y variables de los mismos clientes. Además, se
apuesta por técnicas concretas para problemas específicos, ignorando por completo las posibilidades de
procedimientos más generalistas.
Junto con este punto de partida, que en última instancia es una cuestión de opción y por tanto no resulta en sí
mismo criticable, hay sin embargo también otras razones que invitan a un posicionamiento crítico frente al
movimiento EVT. Expondremos en primer lugar aquellas que en nuestra opinión se deben a las propias
características de los informes sobre EVT, y que por tanto son en cierto modo inherentes a los mismos. En
segundo lugar analizaremos los peligros que se derivan del movimiento EVT, pero no debido a los informes en sí
mismos, sino en función de cómo se han querido a veces interpretar y entender sus resultados.
a) En cuanto a la forma de elaborar estos informes , caben muchas críticas. Por un lado, los criterios de inclusión
de estudios en el informe (estudios experimentales que requieren asignación al azar y manualización de los
tratamientos) tienden a favorecer los tratamientos cognitivo-conductuales, y a dejar fuera estudios también de
gran calidad pero que se apartan de las normas especificadas. Y, paradójicamente, a la vez los criterios para la
concesión de la etiqueta "empíricamente validado" resultan muy cuestionables: que existan tan sólo dos
estudios experimentales que demuestren su superioridad sobre otro alternativo o un placebo parece poco
exigente. Y más cuando de nuevo nos conformamos con la superioridad estadística, que no necesariamente
correlaciona con la significatividad clínica (Kazdin, 1994).
Otro inconveniente de los informes sobre EVT es que se pone todo el énfasis en la eficacia (efficacy, efecto de
un tratamiento en las condiciones controladas de un estudio experimental), sin considerar para nada la
efectividad (effectiveness, efecto del tratamiento cuando se aplica en la comunidad, en un contexto clínico real.
En este sentido parece también evidente que estamos hablando de contextos muy diferentes: el terapeuta que
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ejerce en una situación clínica real difícilmente va a trabajar (como sucede en los estudios experimentales) con
muestras homogéneas de pacientes que tienen diagnósticos "puros", a los que aplicar tratamientos igualmente
"puros" y constantemente monitorizados. Es mucho más probable que tenga pacientes con varios problemas
mal definidos y solapados, que requieran intervenciones a varios niveles (intrapersonal, familiar, comunitario),
que de hecho estén en contacto o lo hayan estado con otros profesionales, y que tal vez consulten de modo
puntual pero que seguramente lo hagan de forma repetida a lo largo del tiempo.
b) En cuanto a la interpretación de los resultados, a nuestro modo de ver el primer error es considerar que los
informes sobre EVT dan una visión justa sobre los efectos de la psicoterapia, cuando en realidad se refieren
exclusivamente, c omo acabamos de ver, a la eficacia y no necesariamente a la efectividad.
Pero es más: en realidad estos informes nos hablan sobre todo de qué procedimientos se investigan más, y no
tanto de cuáles son más eficaces. Que son dos cosas bien distintas. Por supuesto que el que un procedimiento
terapéutico sea sometido a investigación empírica es un mérito fundamental. Pero no conviene olvidar que los
circuitos de financiación-investigación tienen su propia -y perversa- lógica, y que en ese sentido no existe ni
mucho menos una mínima "igualdad de oportunidades" entre procedimientos alternativos. Es mucho más fácil
que sea financiada una investigación en la que se estudie la eficacia de un procedimiento cognitivo-conductual
para el tratamiento de un trastorno definido en base al DSM-IV (y con un interés político: temas como
toxicomanías, SIDA o trastornos de la alimentación son un buen ejemplo) que otra investigación que podría ser
igualmente interesante para el avance científico de la psicoterapia.
El segundo error de interpretación (y este suele ser claramente intencionado, en la línea de la "guerra de
modelos" que por desgracia parece que sigue sin superarse) es entender que los tratamientos con el marchamo
EVT son necesariamente superiores a otros alternativos
2
. Esto simplemente no es así. P.ej., el que la terapia
cognitiva para la depresión (calificada como "empíricamente validada") muestre ser superior a placebo no
implica ni mucho menos que sea superior a otros procedimientos (p.ej. terapia sistémica de pareja para la persona
deprimida y su cónyuge), por mucho que esta otra terapia no haya demostrado (aún) ser más eficaz que un
placebo. Y recordemos una vez más que la inmensa mayoría de los estudios comparativos, cuando se realizan
entre dos tratamientos potentes, no encuentran diferencias.
La combinación de los dos sesgos de interpretación que acabamos de mencionar lleva a un tercer error, de
consecuencias funestas: considerar que para ciertos problemas sabemos ya cual es el "tratamiento de elección",
y que por tanto a partir de ahora se deben desestimar otras alternativas y centrar todos los esfuerzos de
investigación en perfeccionar los tratamientos ya validados (Shoham y Rohrbaugh, 1996). Para entender lo
funesto de esta postura, imáginese el lector por un momento que los informes sobre EVT se hubieran publicado,
no en la década de los noventa, sino veinte años antes. La situación es clara: muchos de los procedimientos que
ahora figuran como EVT no hubieran entrado entonces en esta exclusiva lista, y probablemente hubieran incluso
desaparecido. Y otros (p.ej. la terapia interpersonal para depresión o bulimia) nisiquiera hubieran llegado a
desarrollarse! Por tanto, pensamos que este tercer error puede llevar a un verdadero "cierre en falso", que lejos
de propiciar el avance científico de la psicoterapia seguramente conspire en el sentido contrario
3
3. Alternativas a la tiranía de la especificidad
Querríamos dedicar este último apartado a esbozar algunas alternativas a la tiranía de la especificidad que
venimos denunciando. Y la primera constatación a hacer es que proponer alternativas en ningún caso debe
suponer desestimar sin más el paradigma de la especificidad. Eso sería, simple y llanamente, querer volver a
poner de nuevo el péndulo en la posición extrema de hace unas décadas y -como hemos señalado más arriba-
además de resultar imposible, parece también indeseable por cuanto implicaría ignorar los avances que se han
2
En el (por otra parte excelente) trabajo ya citado, Labrador, Becoña y Echeburúa llegan a afirman textualmente lo
siguiente: "Si se consideran estos datos desde una perspectiva cuantitativa, es claro que se podría prescindir de cualquier
técnica de intervención psicológica que no fuese conductual o cognitiva-conductual para poder ayudar a todas las personas
afectadas en los trastornos que han sido objeto de la evaluación" (Labrador y cols, 2000, p. 147 -148).
3
Insistimos en que esta cuestión es en nuestra opinión resultado de posibles interpretaciones sesgadas, y no algo inherente
al movimiento de la EVT. En este sentido, Varda Shoham, una de las autoras del informe de la Task Force, dice:
"Consideramos el trabajo EST como poco más que un paso en la dirección adecuada: nos indica qué es lo que sabemos
hasta ahora, qué necesita ser replicado, y dónde están las lagunas de nuestro conocimiento. Los resultados EST
acumulados hasta la fech deberían recordarnos humildemente qué poco es lo que sabemos" (Shoham y Rohrbaugh, 1996,
p. 193) (Aquí se usa la expresión "empíricamente apoyado" -EST - en lugar de la menos precisa EVT).
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producido en estas últimas dos décadas. Si bien en las páginas precedentes hemos cargado intencionadamente
las tintas en la crítica al paradigma de la especificidad y al movimiento de las EVT, sería estúpido no reconocer y
aprovechar las aportaciones que desde ellos se han hecho a la investigación y práctica de la psicoterapia.
¿Cuál sería entonces, a nuestro modesto entender, una posición más equilibrada? ¿Cómo aprovechar el impulso
que a la investigación ha dado el paradigma de la especificidad, pero sin caer en sus excesos? Haremos un
análisis por separado en el ámbito de la investigación y en el de la clínica, conscientes en cualquier caso que
estos dos campos deberían verse como interconectados.
a) En cuanto a la investigación en psicoterapia, parece obvio que en el futuro se seguirán investigando
procedimientos específicos para problemas específicos. No sólo estamos constatando que resulta inevitable,
sino que pensamos además que es bueno que así sea, siempre y cuando no se dejen fuera del "circuito de
financiación-investigación" procedimientos alternativos interesantes que, por no haber obtenido aún el
marchamo "EVT", corren el riesgo de ser marginados. En este sentido, pensamos que existen muchos
procedimientos psicoterapéuticos que están dando ya pruebas de su más que posible utilidad en estudios que
no por apartarse del imperativo de la experimentalidad dejan de ser científicos y rigurosos. Los diseños cuasi-
experimentales, pero también los observacionales o naturalistas, permiten ofrecer datos científicos sobre los que
basar la toma de decisiones sobre futuras investigaciones.
Es más, entendemos que también sería interesante pasar del énfasis excesivo sobre los "EVT" al examen
rigurosos de los "EVt" (Shoham y Rohrbaugh, 1995), es decir, que -puestos a ser específicos- nos gustaría que
se diera un paso más desde las grandes c ategorías descriptivas (las "T": "terapia marital conductual", "terapia
interpersonal") a un análisis más fino de técnicas específicas (las "t": "intervenciones paradójicas" "ejercicio de
las dos sillas", "preguntas circulares"), susceptibles de ser utilizadas por un mayor abanico de terapeutas de
orientaciones diversas
4
.
Entendemos además que esta línea de investigación sobre las técnicas terapéuticas, hecha desde el paradigma
de la especificidad, debe complementarse también con un impulso vigoroso a la investigación realizada desde el
paradigma de los factores comunes en psicoterapia (Hubble, Duncan y Miller, 1999). Factores comunes que,
recordémoslo, no son ni mucho menos "inespecíficos". Es decir, que pueden investigarse y concretarse (y de
hecho se han investigado y concretado) con el mismo rigor que los factores técnicos. Especialmente relevante
nos parece el seguir propiciando investigaciones de proceso (Greenberg, 1996; Greenberg y Pinsof, 1996), tanto
sobre los terapias presuntamente apoyadas empíricamente como sobre aquellas que aún no reciben esta
calificación, y sobre todo la investigación de los procesos de cambio. En este sentido, trabajos como los de
Bandura sobre autoeficacia (1989) o los de Prochaska y DiClemente sobre las etapas del proceso de cambio
(Prochaska, 1999) no sólo no excluyen, sino que complementan perfectamente el estudio de las técnicas
terapéuticas específicas. Nuestra propia experiencia en este sentido es que este tipo de estudios proporcionan
información extremadamente útil que puede revertir directamente en la práctica clínica (Beyebach y Carranza,
1997; Beyebach, Rodríguez Morejón, Palenzuela y Rodríguez-Arias, 1996).
Finalmente, entendemos que la investigación sobre estos dos aspectos (técnicas terapéuticas y factores
comunes) debe enfocarse también en buena medida a estudiar su interacción y sus efectos en situaciones
clínicas reales, hechas en contextos menos controlados y menos artificiales que los estudios experimentales al
uso.
b) En cuanto estructuración de la atención en salud mental, nuestra posición es que debería integrarse la
existencia de servicios multidisciplinares especializados (para atender a los casos -no a las patologías- más
graves), en un esquema que privilegie la figura del "terapeuta generalista", es decir, de un terapeuta capaz de
intervenir con eficacia en una variedad de situaciones clínicas. Y todo ello en un contexto que privilegie la
prevención (cuando sea posible) y el abordaje comunitario de las problemáticas de salud.
Entendemos que un terapeuta de estas características debería combinar varios tipos de conocimientos y
habilidades (Beyebach y Rodríguez Morejón , 1999; Beyebach, en prensa):
*Ante todo, debería tener un buen entrenamiento enfocado a la optimización de los "factores comunes" en
psicoterapia. En otras palabras, debería aprender a capitalizar al máximo los recursos de los propios clientes (De
Shazer, 1988, 1991, 1994) y de sus redes sociales (Lambert, 1999) a fin de activar el potencial de cambio de éstos
4
No se nos escapan las dificultades que plantea la exportación de técnicas específicas a otros marcos diferentes de aquellos
en los que originalente se investigaron (Lazarus y Messer, 1991; Shoham y Rohrbaugh, 1996). Sin embargo, nos parece
más útil enfrentar estas dificultades que no rechazar de plano la posibilidad de este trasvase de conocimientos.
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(Miller y Rollnick, 1991; Prochaska, 1999). También debería ser capaz de aprovechar al máximo las propias
expectativas de los clientes (Frank, 1973; Snyder y cols., 1999) y el efecto de una relación terapéutica adecuada
(Bachelor y Horwath, 1999; Orlinsky, Grawe y Parks, 1994). Lo cual supondría también desarrollar habilidades
comunicacionales básicas desde las cuales potenciar estas otras variables (Maione y Chenail, 1999). Esta
formación básica puede desarrollarse desde modelos teóricos diferentes, pero debería estar abierta a los
resultados de la investigación de proceso en psicoterapia.
* Por otra parte, este terapeuta generalista debería ser también capaz de integrar, sobre estas habilidades
básicas, aquellos procedimientos puntuales de eficacia y efectividad contrastadas. Esto exige, por supuesto,
mantenerse al día de los nuevos desarrollos en psicoterapia (y por tanto conocer bien los procedimientos que se
consideran "EVT"), algo que incluso está recogido en los manuales deontológicos, pero que a menudo se
ignora.
En nuestra propia forma de trabajar (Beyebach, 1998; Beyebach, en prensa), estos procedimientos específicos
derivan en parte de la literatura sobre las EVT, pero se nutren también de otras fuentes, e incluyen
procedimientos no sólo enfocados a tipos de trastornos (el caso de las técnicas de exposición en vivo para
problemas de ansiedad; de la reducción de Emoción Expresada en familiares de pacientes esquizofrénicos; o de
algunas técnicas de terapia cognitiva en depresión), sino también a momentos del ciclo vital (trabajo con niños,
con parejas en proceso de separción, con ancianos, etc. ), a situaciones clínicas específicas (violencia
doméstica; riesgo de suicidio; desnutrición en pacientes anoréxicas) y a procesos más genéricos (prevención de
recaídas).
*El tercer ingrediente es la capacidad y la voluntad de evaluar de forma constante el propio trabajo, y de utilizar
por tanto el feedback de los propios clientes para mejorar la propia práctica profesional. De esta forma, además
de ofrecer un mejor servicio a nuestros usuarios, estaremos también reduciendo el tradicional abismo que separa
a clínicos de investigadores. Esto es algo que desde la modificación de conducta se tiene muy presente, pero
que puede hacerse también de otras formas y desde otros planteamientos. A nosotros nos gusta especialmente
las ideas al respecto generadas desde la terapia centrada en las soluciones (De Shazer, 1988, 1991, 1994) y desde
planteamientos afines, como la terapia "client centered, outcome informed" que describen Scott Miller y sus
colegas (Duncan y Miller, 2000; Miller, Duncan y Hubble, 1997).
Abogamos, por tanto, por una postura ecléctica, aunque preferimos denominarla integradora (Beyebach, en
prensa; Beyebach y Rodríguez Morejón, 1999). Eso sí, no hablamos de un eclecticis mo del "todo vale", sino de
un eclecticismo crítico y bien informado, apoyado en una sólida base teórica (que en nuestro caso es
construccionista y sistémica) y de habilidades terapéuticas básicas (factores comunes), y orientado por la
investigación, tanto la propia como la ajena. En este sentido, nos gusta considerarnos cercanos a
planteamientos como los de Varda Shoham y Michael Rohrbaugh, cuando hablan de la "integración en
psicoterapia empíricamente apoyada" (Shoham y Rohrbaugh, 1996).
En cualquier caso, las ideas que hemos apuntado en esta última sección son simplemente una de las posibles
formas de entender y organizar las múltiples alternativas que existen al paradigma de la especificidad tal y como
se viene entendiendo (e imponiendo) en los últimos años. Esperamos con ellas transmitir el mensaje de que es
posible combinar la pasión por la investigacion y el rigor con una sana dosis de flexibilidad y ¿por qué no? de
imaginación.
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